Capítulo 6

 

DM e aterosclerose

Diabetes mellitus (DM) e doença cardiovascular (DCV), compreendida como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica, parecem dois lados da mesma moeda: DM tem sido visto como um equivalente de doença coronariana, e por outro lado, muitos portadores de DCV, se investigados, têm o diagnóstico confirmado de diabetes ou seus estágios pré clínicos, especialmente intolerância à glicose. A prevalência de diabetes e tolerância alterada à glicose em 2446 pacientes com eventos coronarianos agudos admitidos no InCor ,de 1997-1999, foi de 37% para os homens  e 40% para as mulheres (1). Assim é tempo de os endocrinologistas e cardiologistas trabalharem juntos para melhorar a qualidade de vida de milhares de portadores dessas afecções.

 

Fig. 01 - Clique na imagem para ampliar

 

Pacientes com DM tipo 2 tem um risco de mortalidade por DCV de 2 a 4 vezes maior do que nos não diabéticos; além disso, a doença ocorre mais precocemente,é mais grave.Sua prevalência, chega a  55% entre adultos  diabéticos em comparação com 2 a 4% na população geral (2).

 

Fig. 02 - Clique na imagem para ampliar

 

Por outro lado, 65% dos portadores de síndrome coronariana aguda têm anormalidades glicêmicas quando avaliados por teste oral de tolerância á glicose: 25%

 

Diabetes também é fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC), particularmente o isquêmico. Além de mais prevalente, o AVC em diabéticos é de recuperação mais difícil, com maior freqüência da recorrência e maior mortalidade.
Embora a DCV acometa portadores de diabetes independente da sua etiologia, há diferença na prevalência entre portadores de DM tipo 1 ou 2.  Em diabéticos do tipo 1 a prevalência de DCV é maior em mais velhos e com maior duração de doença (6% em pessoas de 15 a 29 anos e 25 % entre 45 a 59 anos) (3), aumentando dramaticamente com o aparecimento de microalbuminúria. Mais de 29% dos portadores de DM 1 com nefropatia terão DCV 20 anos após o diagnóstico de diabetes, enquanto em diabéticos sem nefropatia essa freqüência é de 2 a 3 % (4)

Fig. 03 - Clique na imagem para ampliar

 

O estudo de Framingham revelou que mulheres diabéticas têm 5 vezes mais chance de DCV quando comparadas a não diabéticas, enquanto que essa diferença para os homens era de 2,4 vezes; portanto, mulheres diabéticas perdem a proteção relativa contra a DCV, além de terem maior mortalidade que os homens (2).

 

Quanto aos estágios pré-clínicos de anormalidades glicêmicas, os portadores de intolerância á glicose (IGT) têm mais risco de doença aterosclerótica que os portadores de glicemia de jejum alterada – IFG (Impaired Fasting Glycemia) (5). Recentemente o estudo Hoorn mostrou que a conversão de glicemia de jejum alterada para diabetes trazia consigo um risco duas vezes maior de morte cardiovascular que o de pessoas com glicose normal ou que não progrediram para diabetes (6).

 

A maior parte dos estudos que analisaram a relação entre síndrome metabólica e doença cardio-vascular encontraram relação positiva entre elas Por exemplo, Ninomiya e colaboradores (7), observaram que a Síndrome Metabólica  estava relacionada significativamente a IAM e AVC, tendo como componentes mais importantes: a glicemia de jejum ³110 mg/dl, HDL-colesterol baixo,hipertensão arterial e a hipertrigliceridemia.

 

Fig. 04 - Clique na imagem para ampliar

 

A relação entre glicemia e risco cardiovascular é objeto de controvérsias. Um estudo de necropsias relacionada à morte por causas externas observou faixas de aterosclerose muito mais graves e extensas em jovens com  HbA1c³8% do que nos com HbA1c<8.0%.Esses autores posteriormente observaram também  em jovens, relação entre aterosclerose e obesidade (8).

 

Quase todos os estudos observacionais prospectivos mostram que o risco de doença macrovascular aumenta ainda em valores de glicemia pouco acima ou mesmo ainda dentro do intervalo de normalidade; mesmo na ausência de outros fatores de risco para a DAC (9).

 

A relação entre intensificação do controle glicêmico e a redução de macroangiopatia é menos evidente do que com a microangiopatia. O estudo EDIC (10) que avaliou durante 11 anos os pacientes anteriormente seguidos no DCCT mostrou que o controle glicêmico intensivo foi de fato associado a menor risco de doença macrovascular (redução 42 %) cardíaca, cerebral ou de membros inferiores.  Outros estudos como o UKPDS e o Kumamoto observaram menor numero de eventos cardiovasculares, ainda que sem significância estatística.

 

Portadores de diabetes têm como principais fatores de risco para DCV os fatores clássicos para doença cardiovascular, como história familiar e étnica, hipertensão arterial, LDL colesterol, fumo, gênero; São também importantes a microalbuminúria, (marcador de disfunção endotelial) e PCR (marcador de inflamação).

 

Os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo aumento de risco para DCV em diabéticos são: disfunção endotelial, dislipidemia, alteração da fibrinólise, hipercoagulabilidade, estresse oxidativo.

 

Fig. 05 - Clique na imagem para ampliar

 

Disfunção endotelial – caracteriza-se por anormalidades da produção de fatores derivados do endotélio, importantes na função plaquetária, contração e proliferação de células musculares lisas.

 

Dislipidemia – alterações lipídicas são comuns em portadores de diabetes tipo 2. Em especial os níveis baixos de HDL e a presença de LDLs mais aterogênicas, por serem pequenas e densas, além de aumento de oxidação das LDL se associam a aumento de DCV.

 

Fatores de agregação plaquetária - no diabetes, há um desbalanço entre mecanismos pró-trombóticos e antifibrinolíticos; O inibidor do ativador plasminogênio tipo 1 ou PAI-1 (plasminogen activator inhibitor type 1) é um dos principais fatores inibidores da fibrinólise e sua função está aumentada no diabetes.

 

O estresse oxidativo é um fator comum subjacente a diabetes e doença aterosclerótica (além de envelhecimento e câncer). Um defeito mitocondrial primário, ou induzido por excesso de oferta de glicose ou também ácidos graxos provoca aumento na geração de radicais livres, particularmente o anion superóxido capaz de induzir aumento de geração de ácido nítrico (NO), além de citocinas pró-inflamatórias. O estresse oxidativo está relacionado também a aumento da geração de AGEs, alteração na via de poliois de hexosaminas, fatores relacionados ao desenvolvimento de complicações do diabetes.

 

Como as células endoteliais e as células beta da ilhota pancreática são tecidos insulino-indepenentes e, portanto, livremente permeáveis ao fluxo de substratos elas são mais susceptíveis ao estresse oxidativo, o que resultará em disfunção endotelial e de célula beta.

 

A prevenção de DCV em portadores de obesidade ou síndrome metabólica está claramente relacionada a modificações de estilo de vida além do controle dos fatores de risco clássicos Alguns fármacos que previnem a progressão de intolerância á glicose para o diabetes clínico podem ser úteis. Em relação ao portador de diabetes clinicamente manifesto, a prevenção de DCV pode ser resumida em se atingir os alvos propostos para o controle glicêmico, de lípides, de pressão arterial e de IMC conforme recomendado pela SBD.

 

Fig. 06 - Clique na imagem para ampliar

 

Isquemia silenciosa – Os achados clínicos em pacientes com doença arterial coronária e diabetes são controversos em relação à presença de isquemia silenciosa. Questiona-se se sua ocorrência seja devido à idade e não ao diabetes. O estudo de Framingham (11) observou a presença de infarto agudo do miocárdio (IAM) sem dor em 25% dos casos pela presença de onda Q no eletrocardiograma (ECG). Esses infartos foram mais freqüentes em hipertensos e diabéticos e 39% ocorreram em homens e 17% em mulheres.

 

Fig. 07 - Clique na imagem para ampliar

 

Estudos clínicos, através do uso de ECG de esforço, ECG de 24 horas Holter (12) e cintilografia miocárdica com Tl-201(13) demonstraram maior presença de isquemia silenciosa no grupo diabético. Em diabéticos, a concomitância de neuropatia periférica e doença autonômica cardíaca foi de 34,2%. O infarto silencioso ocorreu em 20% e 4% dos pacientes com e sem comprometimento autonômico respectivamente. O infradesnivelamento do segmento ST no ECG (figura 2) ocorreu mais cedo nos diabéticos, porém o limiar de percepção dolorosa atrasou 86 segundos (14).

 

Fig. 08 - Clique na imagem para ampliar

 

Foi estudada a variabilidade da freqüência cardíaca através do Holter em pacientes que apresentaram isquemia miocárdica durante o ECG de esforço (15). 42% eram diabéticos e somente estes apresentaram disfunção autonômica e menor variabilidade da freqüência cardíaca. Outro estudo (16) verificou a presença de isquemia silenciosa no ECG de esforço em 50% dos pacientes diabéticos sem disfunção autonômica e em 10% de não diabéticos, sugerindo que a isquemia silenciosa é mais freqüente em diabéticos e não depende da disfunção autonômica.

 

Avaliação não invasiva de doença arterial coronária (DAC) em diabéticos assintomáticos – A epidemia de diabetes mellitus tipo 2 e a alta prevalência de DAC em diabéticos aumenta a responsabilidade dos médicos em diagnosticá-la precocemente em pacientes assintomáticos. Há dois aspectos fundamentais: 1º) Detectar a presença de aterosclerose subclínica através de métodos não invasivos e estabelecer o prognóstico em longo prazo. 2º) Detectar a presença de isquemia miocárdica silenciosa relacionada ao prognóstico a curto prazo, ou seja risco de ter IAM em 2 anos.

 

Avaliação de aterosclerose subclínica

 

Ultrassonografia de carótidas: medida do espessamento médio-intimal (IMT)

O estudo ARIC – The Atherosclerosis Risk in Communities - (17) verificou para IMT> 1 HR. 1,85 (ajustado 1,2) em homens e 5,07 em mulheres 5,07 (ajustado 2,62) em mulheres. O risco de foi considerado moderado para acidente vascular cerebral e doença arterial coronária.

 

O Cardiovascular Health Study (18) encontrou risco relativo de 3,87 quando comparou o quintil superior com o inferior de medidas do IMT.

 

O estudo IRAS – The Insulin Resistance and Atherosclerosis Study - (19) observou maiores índices de IMT em diabéticos com doença arterial coronária e menores índices em não diabéticos sem doença arterial coronária

 

Fig. 09 - Clique na imagem para ampliar

 

Fig. 10 - Clique na imagem para ampliar

 

É um método simples, de baixo custo e de boa reprodutibilidade.

 

Índice tornozelo –braquial (ITB) – O ITB 50%. É muito útil na prevenção de doenças cardiovasculares, principalmente de amputação de membro inferior. É limitado na presença de esclerose de Mönckeberg.

 

Fig. 11 - Clique na imagem para ampliar

 

No estudo Rancho Bernardo (20) realizado em homens, idade 66 anos, seguimento de 10 anos, a mortalidade em pacientes com DAP subclínica em diabéticos (D) e não diabéticos (ND) foi de 33,8% vs. 15,4% respectivamente, 6 vezes maior. Em ausência de DAP, a mortalidade foi menor 5,6% (D) vs 2,9% (ND).

 

Tomografia das artérias coronárias e escore de cálcio – A nova técnica com 64 cortes apresenta excelente acurácia para identificar lesões proximais, as medidas de placa e de áreas de lúmen correlacionam-se bem com ultrassom intracoronário. É limitada para quantificação de grau de estenose em presença de cálcio ou em artérias com calibre <2 mm e a qualidade da imagem é melhor com freqüência cardíaca < 65 bpm (21).

 

Fig. 12 - Clique na imagem para ampliar

 

Fig. 13 - Clique na imagem para ampliar

 

Estudo realizado, em 4903 pacientes, para determinar a acurácia prognóstica do EBCT () e a relação do escore de cálcio com fatores de risco tradicionais e eventos CV mostrou (22):

 

 

Concluiu-se que o escore de cálcio prediz eventos CV com maior acurácia, incluindo IAM não fatal e morte coronariana, independentemente dos fatores de risco tradicionais.

 

Avaliação de presença de isquemia miocárdica.

 

ECG de esforço - Estudo de Callaham - Veterans Administration Hospitals- (23) mostrou que alterações do segmento ST em diabéticos com ou sem dor representam aumento de risco de DAC.

 

O estudo CASS – Coronary Artery Surgery Study - (24) relacionou a presença de isquemia silenciosa em diabéticos a pior prognóstico.

 

ECG de esforço continua sendo um teste confiável, de baixo custo para estabelecer o diagnóstico e prognóstico da DAC em diabéticos. Apresenta sensibilidade diagnóstica de 50% e especificidade de 83% para eventos CV (morte cardíaca, IAM, ou angina) em 41 meses de seguimento (25).

 

Estresse-ecocardiograma (exercício ou estresse farmacológico com dobutamina ou adenosina )- Esse método exibe sensibilidade e especificidade superiores às do ECG de esforço.

 

Estudo (26), envolvendo 89 pacientes diabéticos vs. 147 não diabéticos durante 25 meses, mostrou eventos CV (19% vs. 9,7%), de IAM ou morte súbita (12,4% vs.5,6%) e eventos /ano (6% vs. 2,7%).

 

Cintilografia miocárdica com MIBI ou Tl-201 de esforço ou após infusão de droga (adenosina, dipiridamol e dobutamina) - O estudo da perfusão miocárdica SPECT( single-photon emission computed tomography) com MIBI normal equivale ao risco anual de eventos CV < 1% em não diabéticos, mas em diabéticos o risco é maior, porque as placas com estenose < 50%, que não alteram a perfusão miocárdica durante o esforço, possuem intensa atividade inflamatória instáveis e podem se romper mais freqüentemente.

 

O Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes Group – MiSAD (27) analisou 925 diabéticos e correlacionou o ECG de repouso com a perfusão miocárdica Tl-201. O ECG anormal correspondeu a 25% de perfusão miocárdica anormal e o ECG normal relacionou-se a 6% de perfusão anormal. Portanto, se deve valorizar o ECG de repouso anormal.

 

A ADA (American Diabetes Association) (28) recomenda a realização de testes de detecção de isquemia miocárdica em diabéticos com ECG de repouso anormal, insuficiência vascular periférica, sintomas de angina, dispnéia e fadiga e com 2 ou mais fatores de risco.

 

ACC (American College Cardiology) / AHA (American Heart Association) (29) recomendam avaliação não invasiva para diabéticos que queiram iniciar exercícios, portadores de DAC conhecida ou suspeita, diabetes tipo 1 há mais de 15 anos, diabetes tipo 2 há mais de 10 anos ou idade > 35 anos, presença de fatores de risco adicionais, evidência de doença microvascular ou de doença arterial periférica ou neuropatia autonômica.

 

O estudo DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) (30) utilizando perfusão miocárdica com MIBI encontrou isquemia silenciosa em 22% dos diabéticos. Se adotasse os critérios da ADA, 41% dos diabéticos com isquemia silenciosa não seriam identificados.

 

O estudo da Mayo Clinic (31) realizou em 1427 diabéticos assintomáticos, o estudo da perfusão miocárdica SPECT com MIBI que foi anormal em 58% dos pacientes. Destes, 18% foram considerados de alto risco (área de isquemia extensa ou fibrose associada).

 

As diferenças entre os estudos DIAD e da Mayo Clinic foram devidas ao critérios adotados de seleção de pacientes. No estudo da Mayo Clinic houve maior número de homens, maior duração do diabetes, pior controle glicêmico, maior prevalência de onda Q no ECG, maior prevalência de DAP, hipertensão arterial e dislipidemia.
O estudo do Cedars Hospital (32) detectou isquemia em 42% tanto nos diabéticos anginosos como nos assintomáticos e em 51% dos pacientes com dispnéia, mostrando a importância desse sintoma como equivalente isquêmico.

 

Tem sido observada dissociação entre os padrões de perfusão miocárdica e de anatomia à cinecoronariografia. A presença de isquemia pode ocorrer em ausência de lesões obstrutivas significativas. Esses achados podem refletir presença de doença microvascular ou diminuição da reserva coronária encontrada em diabéticos (33,34) e não são considerados resultados falso-positivos.

 

Portanto, ao avaliar diabéticos consideramos sexo, idade superior a 65 anos, presença de IVP, ECG de repouso anormal, insulinoterapia, dispnéia e fatores de disfunção autonômica.como indicadores de risco para presença de DAC. Os diabéticos com menos de dois fatores de risco apresentaram DAC em 41% vs. 22% com mais de dois fatores de risco (DIAD). A presença de isquemia em 42% dos pacientes diabéticos foi semelhante em anginosos e assintomáticos.

 

Essas evidências recomendam ampliação dos critérios da ADA para diagnóstico de isquemia em diabéticos:

 

Infarto agudo do miocárdio (IAM) – A mortalidade relativa ao IAM em diabéticos no período pré-trombólise era duas vezes superior ao dos não diabéticos (35). Com a redução da mortalidade pós-trombólise nos dois grupos, a proporção não mudou, continuou duas vezes maior (36).

 

A hiperglicemia inicial tem mostrado importância prognóstica no IAM maior em não diabéticos do que em diabéticos. A hiperglicemia aguda, mas não o diabetes, é preditora de mortalidade hospitalar após IAM na fase pós-angioplastia.

 

Fig. 14 - Clique na imagem para ampliar

 

O fenômeno de não reperfusão, “no reflow”, é mais freqüente em pacientes com hiperglicemia submetidos a angioplastia, e sugere a presença de disfunção microvascular comprometendo a perfusão miocárdica desses pacientes (37). A hiperglicemia no IAM é comum e pouco tratada, é associada com aumento da mortalidade em pacientes idosos, principalmente naqueles sem diagnóstico prévio de diabetes. Valores de glicemia acima de 170mg/dl são deletérios e aumentam significativamente, a mortalidade em pacientes não diabéticos (38). Discute-se se a hiperglicemia seria a causa ou a conseqüência da gravidade do estado clínico ocasionado pela maior extensão da área de infarto do miocárdio.

 

Estudo multicêntrico demonstrou importância no controle da glicemia nas primeiras 24hs atingindo níveis de 120mg/dl determinando melhor evolução dos pacientes infartados em relação àqueles que permaneceram com níveis glicêmicos mais elevados (39).

 

O estudo DIGAMI I (40) demonstrou que pacientes com IAM submetidos ao controle glicêmico intensivo durante 12 meses tiveram redução da mortalidade em 30% em relação ao grupo sob tratamento convencional. Após 3,4 anos havia redução de mortalidade absoluta em 11%. O estudo não pode responder a questão se o benefício era relacionado à infusão glicose-insulina ou ao controle metabólico proporcionado pela insulina contínua ou ambos.

 

Elaborou-se um segundo protocolo, o DIGAMI II (41) com 3000 pacientes divididos em 3 grupos: 1-) terapia intensiva com insulina EV 24 hs., seguida de insulina SC durante os períodos hospitalar e ambulatorial. 2-) terapia intensiva com insulina EV 24 hs. durante o período hospitalar seguida de tratamento convencional hospitalar e no seguimento ambulatorial. 3-) terapia convencional durante os períodos hospitalar e ambulatorial. Entretanto, só se conseguiu arregimentar 1500 pacientes e o estudo perdeu a força estatística em 50%. Conclui-se que embora não houvesse diferença entre os 3 tipos de tratamento quanto a mortalidade total, mortalidade cardiovascular, re-infarto com níveis de glicemia semelhantes, confirmou-se o papel da glicemia como um dos mais fortes preditores de prognóstico. Variações da HbA1c e da glicemia com aumento de 2% e de 3mmol/dl (54 mg/dl), respectivamente, aumentam o risco cardiovascular em 20%. A glicemia de admissão, idade, presença de insuficiência cardíaca e creatinina plasmática elevada foram preditores independentes de mortalidade.

 

Em relação às diferenças entre os pacientes do DIGAMI I e DIGAMI II observou-se glicemia inicial média 280mg/dl vs 230mg/dl),  redução de glicemia 99 mg/dl vs 61 mg/dl, HbA1c 1,4% vs 0,5%, respectivamente.

 

Em relação à angioplastia primária, o sucesso foi semelhante nos grupos diabéticos e não diabéticos e foi mais efetiva que a trombólise em diabéticos com IAM (42).

 

Angioplastia coronária – Em 1996, a publicação do resultado do estudo do estudo BARI (43) causou impacto no meio cardiológico ao revelar que diabéticos submetidos à angioplastia com balão apresentavam sobrevida de 5 anos 17,5% menor em relação aos diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com utilização da anastomose mamário-coronária.

 

Posteriormente, Van Belle (44) utilizando stent intra-coronário sugeriu que a restenose era secundária à retração elástica da artéria coronária e a colocação do stent evitaria o estreitamento da artéria.

 

Porém, observou-se a proliferação neo-intimal intensa na artéria coronária ocasionando restenose, através de estudo com ultrassom intra-coronário (45). A redução da proliferação neo-intimal foi observada em pacientes em uso de pioglitazona (46). Entretanto, o seu emprego deve obedecer a critérios clínicos, evitando sua indicação em pacientes com disfunção miocárdica moderada ou severa. Em diabéticos insulino-dependentes foi relatada a presença de remodelamento negativo influindo na oclusão do vaso (47). Nos diabéticos insulino-dependentes com macroalbuminúria, se observou mortalidade elevada de 43,1% pós-angioplastia em 20 meses de seguimento (48).

 

Os diabéticos submetidos à colocação de stent convencional apresentam taxa de restenose duas vezes maior em relação a não diabéticos. Os stents revestidos com drogas parecem reduzir a taxa de reintervenção em 2/3 dos pacientes diabéticos (49). O estudo ISAR comparou stents farmacológicos revestidos com sirolimus ou paclitaxel e demonstrou a redução da restenose para níveis de 16,5% no grupo do paclitaxel e 6,9% no grupo do sirolimus (50). Entretanto, a amostra de 250 pacientes não foi suficiente para tirar conclusões definitivas sobre a eficácia dos diferentes stents farmacológicos. Artérias de calibre inferior a 2mm ,com lesões complexas e longas com índice prognóstico de restenose elevado,  tratadas com stent farmacológico tiveram melhor evolução com redução da restenose.

 

A análise de quatro estudos comparando stents revestidos com sirolimus vs. stent convencional (51) não demonstrou diferenças significativas entre os dois tratamentos quanto à taxas de morte, IAM, e trombose intra-stent. Em diabéticos, a taxa de sobrevida foi menor naqueles tratados com stent com sirolimus pelo aumento de mortes de origem cardiovascular e de outras causas. O mecanismo patogênico responsável pela maior ocorrência de trombose poderia estar ligado à ação do sirolimus impedindo o crescimento celular responsável pelo processo de endotelização do stent, deixando a sua superfície exposta à adesão e agregação das plaquetas e formação de trombo. O stent farmacológico reduz a restenose no 1º ano, mas a partir do 2º. ano de seguimento provavelmente devido à suspensão do clopidogrel, o risco de trombose aumenta, reduzindo a vantagem obtida no 1º.ano. Portanto, recomenda-se manter esse medicamento ao longo da vida.

 

O estudo FREEDOM, em andamento, que, especificamente, compara o emprego de stents farmacológicos com a cirurgia de revascularização miocárdica em diabéticos poderá esclarecer dúvidas em relação ao melhor tratamento.

 

Cirurgia de revascularização miocárdica – (RM) Os pacientes diabéticos candidatos à RM apresentam maior extensão da doença aterosclerótica, disfunção endotelial e anormalidades do mecanismo trombose/fibrinólise.

 

A análise de 146786 pacientes, dos quais 41663 (28%) eram diabéticos mostrou mortalidade operatória em 30 dias de 3,74% em diabéticos e 2,7% em não diabéticos (52). Após ajuste para as diferenças de características basais com modelos que incluem variáveis demográficas, clínicas, as relativas ao procedimento e tratamento peri-procedimento, o diabetes correlacionou-se de forma independente com a mortalidade de 30 dias (razão de risco 1,23, IC 95%). Em diabéticos insulino-dependentes a razão de risco foi 1,39, e naqueles em uso de hipoglicemiantes orais foi de 1,13. Aproximadamente 70% dos óbitos foram conseqüentes a causa cardíaca (IAM, ICC, arritmia), 9,6% causa neurológica (AVCI) e 12% de causas relacionadas ao diabetes. Desvios eletrolíticos, hiperglicemia, aumento da liberação de ácidos graxos livres exercem efeitos inotrópico negativo e arritmogênico e podem explicar o aumento da mortalidade em diabéticos. Porém a mortalidade cardíaca foi de 65,8% em diabéticos vs. 68% em não diabéticos. Isto sugere que a mortalidade total mais elevada em diabéticos seja influenciada pelas complicações neurológicas, renais, infecções e outras causas. Como a mortalidade é mais elevada entre os insulino-dependentes recomenda-se fazer controle glicêmico rigoroso nesse grupo (glicemia 120mg/dl) com auxílio de bomba de infusão venosa de insulina desde os períodos pré, trans e pós-operatório seguido de desmame gradativo da bomba entre o 3º e 5º dia pós-operatório.

 

O estudo BARI (43) mostrou melhor evolução cirúrgica em relação à angioplastia em pacientes diabéticos quando utilizada a mamária como enxerto. Nos pacientes em que se utilizou somente enxertos venosos houve evolução semelhante entre os dois procedimentos.  A explicação para melhor evolução dos pacientes com anastomose mamária coronária provavelmente se deve ao fato da aterosclerose progredir, predominantemente, na porção proximal das artérias coronárias e do enxerto ser colocado nas porções médio-distal das artérias. O stent proximal dilata apenas uma porção do segmento proximal, permanecendo suas margens expostas à progressão da lesão aterosclerótica.

 

O estudo CABRI (53) demonstrou que pacientes submetidos à angioplastia em uso de sulfonilureas ou insulina apresentaram resultado tardio inferior ao da cirurgia.

 

O estudo CASS (54) mostrou, em idosos > 65 anos diabéticos, maior benefício da cirurgia em relação ao grupo sob tratamento clínico.

 

Observação em 212 pacientes diabéticos vs. 1222 não diabéticos submetidos à RM, durante 15 anos de seguimento, revelou mortalidade semelhante em ambos os grupos (55). Após 15anos, a probabilidade de sobrevida foi de 0,43 em diabéticos (D) vs. 0,53 em não diabéticos (ND), 0,33 com hipoglicemiante oral e 0,19 nos insulino-dependentes. A perviabilidade dos enxertos foi de 78% em D vs. 90% em ND. O nível glicêmico pré-operatório foi preditor de mortalidade tardia.

 

O estudo MASS II (56) analisou 611 pacientes dos quais 190 eram diabéticos. Comparou os tratamentos clínico, angioplastia e cirurgia durante 5 anos. No subgrupo de diabéticos verificou sobrevida semelhante nos 3 grupos até o 1º ano de seguimento, mas a partir do 2º ano, a mortalidade dos diabéticos, sob tratamento clínico, aumentou significativamente, enquanto nos grupos tratados pela angioplastia ou pela cirurgia a mortalidade foi semelhante. Essas observações sugerem que placas de ateroma em diabéticos são mais instáveis pela presença de processo inflamatório intenso e se rompem mais freqüentemente ocasionando a trombose oclusiva da artéria coronária.

 

Estudo em 1392 pacientes consecutivos (57), seguimento de 11,6 anos, analisou o impacto da presença de retinopatia diabética no prognóstico tardio pós RM. Setenta e nove pacientes apresentavam retinopatia diabética. Destes 60,8% faleceram (16,5% IAM, 22,8% ICC, 1,3% arritmia ventricular) e em 144 sem retinopatia, 18,8% morreram. No grupo com retinopatia havia maior incidência de hipertensão arterial e nefropatia, que são fatores que aceleram a progressão da aterosclerose e, portanto, podem influenciar no prognóstico tardio pós-cirúrgico. Constatou maior taxa de oclusão de pontes no grupo com retinopatia, sugerindo maior comprometimento do fluxo coronário neste grupo.

 

O estudo BARI 2D, em andamento, poderá esclarecer dúvidas em relação a evolução tardia entre diabéticos submetidos à angioplastia ou RM ou ao tratamento clínico com drogas sensibilizadoras de insulina.

 

Resumo

 

O aumento da obesidade e conseqüentemente do diabetes mellitus atingem níveis alarmantes. Na população geral a prevalência de DM2 é de 7-8% e no pronto-socorro ocorre em torno de 30-40% dos pacientes. A principal causa de morte em DM2 é a doença arterial coronária. O infarto do miocárdio em DM2 apresenta mortalidade 2 vezes superior à dos não diabéticos. A hiperglicemia na fase aguda do infarto do miocárdio agrava o prognóstico, principalmente em pacientes não diabéticos.

 

Fig. 15 - Clique na imagem para ampliar

 

O controle glicêmico intensivo é necessário para evitar complicações. O tratamento clínico convencional em pacientes diabéticos com DAC apresenta evolução desfavorável após o 1º ano de seguimento em relação à angioplastia ou à cirurgia. O uso de stent farmacológico em relação ao stent convencional apresenta vantagem no 1º ano de seguimento devido à diminuição da restenose, porém, a partir do 2º ano essa vantagem desaparece pelo aumento da ocorrência de trombose intra-stent. A RM em diabéticos apresenta mortalidade hospitalar pouco superior em relação a não diabéticos relacionada a causas não cardíacas. Os resultados tardios foram melhores em relação à angioplastia quando foi utilizada a artéria mamária como enxerto.

 

Diante dessas evidências endocrinologistas, cardiologistas e clínicos devem estar atentos para fazer o diagnóstico precoce de aterosclerose subclínica e de isquemia miocárdica em pacientes diabéticos para instituir tratamento clínico agressivo em nível de prevenção secundária e evitar complicações cardiovasculares.

 

Referências bibliográficas:

 

Leituras adicionais:

• Managing Cardiometabolic Complexities: will new stratagies treatments impact disease progression? (conjunto de 5 aulas com som)
• Aulas do Congresso do IDF – dezembro de 2006 – Africa do Sul
• Risco cardiometabólico – Sandra Ferreira e Marilia Brito
• Diretrizes da SBD - 2006