O papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes tipo 1

Capítulo 6

Dr. Walter José Minicucci
Dra. Solange Travassos de Figueiredo Alves

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INTRODUÇÃO

As bombas de insulina começaram a ser utilizadas a partir do final dos anos 1970 (1) como recurso para se obter e manter um controle rígido dos níveis glicêmicos das pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) (2), simulando o que acontece na fisiologia normal, com liberação contínua de insulina e de pulsos (bolus) de insulina, no horário de refeições ou para corrigir uma hiperglicemia.

A bomba de insulina é um dispositivo mecânico, com comando eletrônico, do tamanho de um cartão de crédito e de aproximadamente 3 cm de espessura, que injeta insulina, continuadamente, a partir de um depósito com insulina, para um cateter inserido no subcutâneo, geralmente no abdômen ou em outros locais recomendados para a aplicação (figuras 1 e 2).

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A maioria dos dispositivos ainda é, basicamente, uma seringa preenchida com insulina, operada a bateria e que tem um pequeno motor que empurra um parafuso que avança segundo uma programação previa ou no momento de liberação de um bolus ⁽³⁾ (figura 3).

Figura 3 – Esquema operacional de uma bomba de insulina
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A bomba de insulina deve ser usada ao longo das 24 horas, a maioria não é à prova de água, devendo ser desconectada durante o banho. Seus componentes descartáveis são: o reservatório da insulina, o conjunto de infusão e as baterias ou pilhas.

Atualmente se usa análogos ultra-rápidos de insulina nas bombas de infusão. Assim tanto Lispro (Humalog)® como Insulina Aspart (NovoRápid®) ou Glulisina (Apidra®) podem ser utilizadas nestes equipamentos (4, 5), pois causam menos hipoglicemias do que a insulina Regular (6). Como estes análogos têm curta duração, se o paciente ficar mais do que 2 horas sem o uso da bomba, provavelmente, ocorrerá elevação da glicemia pelo término da ação da insulina, podendo ocasionar um quadro de cetoacidose diabética.

O cateter do subcutâneo, também chamado de cânula, é trocado a cada três dias e o restante do conjunto de infusão e o reservatório, geralmente, a cada seis dias.

Os cateteres são inseridos com a ajuda de uma agulha guia, a qual é descartada após a aplicação, permanecendo no subcutâneo do paciente apenas uma cânula de teflon. Existem cânulas para aplicação com inclinação de 90º e 45º, as quais podem ser inseridas com e sem o uso de aplicadores (figuras 4 e 5).

Figura 4 - Cateter 90º

Figura 5 - Cateter 45º

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Atualmente existem diversas marcas de bomba.

No Brasil são comercializadas as bombas Minimed 508® e Paradigm® 715 e 722 fabricadas pela Medtronic e os modelos Accu Check Spirit® e Accu Check Combo® da Roche (fotos 5). O equipamento Paradigm® 722 pode ser utilizado em conjunto com o sensor de monitorização contínua da glicemia e a Combo possui um glicosímetro que controla remotamente a bomba. Assista aos vídeos com a preparação de dois sistemas de infusão disponíveis no Brasil (vídeos 1 e 2).

Figura 6 – Bombas de insulina disponíveis no Brasil
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Nos Estados Unidos e na Europa já existem as Patch Pumps. Esses equipamentos são compostos por um dispositivo descartável, que adere à pele e contém insulina suficiente para 2 ou 3 dias e por um outro aparelho semelhante a um palm que controla a infusão de insulina e calcula a dose dos bolus. As patch pumps não utilizam fios para conexão (comunicação Wireless) e podem ser utilizadas na água (foto 6).

Figura 7 – Patch pump - Omnipod
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As bombas de insulina permitem dois tipos de liberação do hormônio: a infusão basal e os “bolus” (de refeição e corretivo). O basal é pré-programado pela equipe de profissionais de saúde e geralmente representa de 40% a 60 %da dose total diária de insulina. A liberação de insulina basal pode ser constante ou variável, podendo ser dividida em diferentes basais ao longo do dia, adaptando-se às necessidades do paciente (7). Por exemplo, podemos programar um basal menor no início da madrugada para reduzir o risco de hipoglicemia e aumentar à infusão de insulina próximo do amanhecer para evitar o “Dawn phenomenon”. Geralmente são necessárias até três ou quatro taxas basais distintas.

A taxa basal inicial é determinada da seguinte maneira: Soma-se o total de insulina usado nos dias anteriores à instalação e calcula-se a média diária. A seguir, desconta-se de 15 a 25% da dose total e divide-se por dois. O total obtido é distribuído pelas 24 horas.

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Os bolus de refeição (BR) são liberados pelo paciente de acordo com a quantidade de carboidratos que será ingerida naquela refeição e, em média, usa-se uma unidade de insulina para cada 10 a 20 gramas de carboidrato. Já o bolus corretivo (BC) é usado para corrigir a hiperglicemia e leva em conta a sensibilidade à insulina, que é individual. A sensibilidade à insulina determina quantos mg% de glicose são “metabolizados” por uma unidade de insulina.

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Na última década, houve uma importante evolução na tecnologia utilizada nos sistemas de infusão. Os dispositivos modernos são capazes de calcular a dose da insulina a ser injetada na forma de bolus, levando em conta não só o consumo de carboidratos, mas, também os resultados da glicemia medidos no momento da aplicação e, ainda, a quantidade de insulina residual dos últimos bolus. A exemplo da possibilidade de se programar basais diferentes ao longo das 24h, também é possível utilizar distintos coeficientes de relação insulina/carboidrato e fatores de correção variáveis de acordo com diferentes horários do dia. Estas informações ficam armazenadas e o paciente apenas informa qual a quantidade de carboidratos que será consumida e o valor da glicemia do momento, que a bomba calculará a dose de insulina que deverá ser enviada.

O cálculo da insulina residual e a correção automática da dose de insulina do bolus a ser liberado são facilitadores importantes da terapia e ampliam suas indicações. Assim, estas bombas “inteligentes”, quando adequadamente programadas, podem recomendar ao usuário as doses de insulina com base nos níveis correntes de glicemia, na previsão da ingestão alimentar, nos níveis de insulina circulantes e em outros fatores ⁽⁸⁾.

Assista ao vídeo sobre a utilização de equipamentos inteligentes (vídeo 3).

Outra importante característica das bombas é a possibilidade de se alterar a forma e a duração do bolus, utilizando esquemas de “onda quadrada” ou “onda dupla” para se adequar à quantidade e aos tipos de alimentos ingeridos. No esquema de bolus estendido (ou quadrado), uma dose constante de insulina é liberada durante algumas horas, segundo uma programação prévia, enquanto que no esquema de bolus bifásico (ou de onda dupla) primeiro se libera uma dose de insulina com a refeição. Essa dose geralmente corresponde a cerca de 50% da dose total necessária, sendo que os 50% restantes são liberados sob a forma de um bolus estendido, durante as próximas horas. Esta opção é utilizada para prevenir o aumento tardio da glicose causado por refeições mistas e com alto teor de gorduras. O bolus bifásico pode ajudar a manter a glicemia controlada em pizzarias e o bolus estendido pode ser uma boa opção para festas.

A maioria das bombas de insulina permite ao usuário programar diferentes taxas de insulina basal, de modo a ajustar a liberação de insulina a diferentes estilos de vida ou a condições fisiológicas como o fenômeno do alvorecer e o fenômeno do entardecer, bem como a acomodar as necessidades variáveis de insulina durante todo o período de 24 horas.

Doses em bolus devem ser administradas pelo usuário antes das refeições, com base nos níveis de glicemia, no consumo de carboidratos e no nível de atividade física. Um bolus suplementar, também conhecido como bolus de correção, deve ser administrado para controlar níveis inadequadamente altos de glicemia.

Vantagens da Terapia com bomba de infusão de insulina

Entre as vantagens farmacocinéticas do uso da bomba de insulina versus a terapia com múltiplas doses de insulina (MDI), destacamos:

O uso somente de análogos de insulina de ação ultra-rápida - causando absorção mais previsível que a das insulinas NPH ou mesmo do que a da insulina glargina⁽⁷⁾; Não há praticamente depósito de insulina subcutâneo e utiliza-se um só local de aplicação a cada dois a três dias, reduzindo a variabilidade na absorção causada pela rotação dos locais de aplicação. Adicionalmente, a programação da liberação de insulina, ao longo das 24 horas, simula a função do pâncreas normal. Ademais, o uso de bomba de infusão reduz as variações glicêmicas ao longo do dia e a necessidade de insulina diária em até 20%.^(3,9)

Além dos benefícios acima indicadas, as bombas de insulina são muito precisas. Elas liberam a quantidade exata programada, praticamente até mesmo doses muito pequenas, como 0,05 Unidades/hora, e até se pode programar a não liberação de insulina por algumas horas. Também é possível aumentar ou reduzir, temporariamente, a infusão de insulina, como no caso de infecções e durante a atividade física. A possibilidade de redução ou mesmo interrupção momentânea da oferta de insulina facilita muito a prevenção e o tratamento das hipoglicemias. Assim é possível alcançar um melhor controle glicêmico, com menos hipoglicemia(10), inclusive assintomáticas⁽¹¹⁾, com consequente melhora importante da qualidade de vida.

Indicações para o uso da bomba de infusão de insulina

Sabe-se que o controle adequado do diabetes mellitus é capaz de reduzir ou, pelo menos, de postergar o desenvolvimento de complicações crônicas associadas à doença. Entretanto, na atualidade, a maioria dos pacientes ainda não consegue atingir a meta de controle glicêmico e está sujeita a apresentar complicações micro e macrovasculares graves e de alto custo financeiro e social. Tanto a bomba de infusão de insulina quanto à terapêutica de MDI são meios efetivos para se implementar o manejo intensivo do diabetes, com o objetivo de chegar a níveis glicêmicos quase normais e obter um estilo de vida mais flexível (2).

A terapia com bomba de infusão de insulina é tão segura quanto à terapia de Múltiplas Doses de Insulina (MDI) e tem vantagens sobre ela, sobretudo em pacientes com hipoglicemias freqüentes (10), com um fenômeno do alvorecer importante, com gastroparesia, na gravidez e com um estilo de vida errático.

A Associação Americana de Diabetes (ADA) sugere que todas as pessoas motivadas e com desejo de assumir responsabilidade pelo seu autocontrole devem ser consideradas candidatas a usar a bomba de insulina. Ao contrário da recomendação da ADA, John Pickup, um dos pioneiros nos estudos com bombas de infusão, julgava que essa terapêutica deveria ser reservada para aquelas pessoas com problemas específicos, tais como crises imprevisíveis de hipoglicemia e fenômeno do alvorecer (11). Em praticamente todos os países existem diretrizes e normas para o uso de bomba de insulina. em alguns como os Nos Estados Unidos da America do Norte o seu uso chega a 35% das pessoas com diabetes de tipo 1, embora em outros países o numero de pessoas em uso de bomba de infusão seja muito menor. As justificativas para este fato incluem: a falta de conhecimento das vantagens deste tipo de tratamento, as dificuldades de implementação por falta de equipes de apoio, os custos financeiros e a dificuldade de se conseguir pagamento da bomba e dos implementos pelas seguradoras.

No Brasil, a SBD publicou em seu ”Posicionamento n* 6- O papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento do diabetes de 2007(8) e os principais atributos de um bom candidato a terapia com bomba de insulina, listados abaixo, que ainda se aplicam nos dias de hoje. Assim como os principais requisitos e indicações para a utilização da bomba de insulina.

O uso da bomba de insulina na gravidez

A obtenção de um ótimo controle glicêmico é de extrema importância para reduzir o risco de complicações maternas e fetais associadas ao diabetes. A maior limitação para se atingir um rígido controle é a ocorrência de hipoglicemia, especialmente, no primeiro trimestre ou mesmo na preparação para a gravidez. A percepção da hipoglicemia parece alterada e a repetição dos episódios favorece a ocorrência de hipoglicemia grave. Por outro lado, com a evolução da gestação ocorre uma redução fisiológica da ação da insulina, resultando num aumento das necessidades de insulina no segundo e terceiro trimestres. Assim, um delicado equilíbrio deve ser atingido, evitando-se episódios de hipo e hiperglicemia. Esse controle glicêmico rígido pode ser atingido com estratégias terapêuticas que utilizam múltiplas injeções diárias de insulina ou bomba de infusão.

Ensaios clínicos randomizados não foram capazes de mostrar superioridade da bomba de insulina sobre as múltiplas picadas considerando desfechos maternos, fetais ou neonatais. Revisão sistemática, publicada em julho de 2007 pela Cochrane Collaboration ⁽¹²⁾, concluiu que as evidências atualmente disponíveis não permitem afirmar a superioridade da bomba de insulina em relação ao esquema de múltiplas injeções diárias de insulina. No entanto, os grupos estudados eram pequenos para permitir a avaliação da superioridade de um ou outro tratamento e questões como o gerenciamento da doença e qualidade de vida nunca foram avaliados, sendo estas duas questões da maior importância para os pacientes⁽¹³⁾.

Uso da bomba de insulina em crianças

As vantagens farmacocinéticas das bombas citadas anteriormente são especialmente úteis na infância e adolescência. Diversas situações comuns nessas faixas etárias, como: a falta de regularidade na alimentação e na prática de atividade física, a maior freqüência de infecções virais, a dificuldade no reconhecimento de episódios hipoglicêmicos e a perda da precisão na administração de doses baixas de insulina, são mais facilmente manejadas com a terapia de infusão contínua. A possibilidade de redução ou mesmo interrupção da oferta de insulina, exclusiva deste tipo de terapia, facilita a prevenção e o tratamento das hipoglicemias e consequentemente reduz a ansiedade dos pais e cuidadores. Assim, o uso do sistema de infusão de insulina permite reduzir as restrições alimentares e melhorar o controle glicêmico nesta população, diminuindo o risco de hipoglicemia e melhorando a qualidade de vida, tornando-se uma opção terapêutica importante para este grupo de pacientes ⁽¹⁴⁾.

Segundo Kaufman, essa terapêutica deve ser considerada uma alternativa viável em crianças de qualquer idade.⁽¹⁵⁾

Abaixo listamos as indicações da Academia Americana de Pediatria para o uso desta terapêutica em crianças⁽¹⁶⁾.

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Outras indicações para o uso da bomba de insulina

Outras indicações citadas para o uso da bomba de insulina incluem a dificuldade para normalização da glicemia mesmo com monitorização intensiva e, também, pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2)^(17,18), pobremente controlados com esquemas de duas ou mais aplicações de insulina. Estudos recentes demonstram que a terapia com bomba de insulina, com a utilização de análogos ultra-rápidos de insulina, não apenas melhora o controle glicêmico, mas também reduz a frequência de hipoglicemia severa, em comparação com os esquemas de múltiplas injeções diárias (MID). O custo da terapia com bomba de insulina pode ser um obstáculo importante para alguns pacientes, razão pela qual a opção por sua utilização deve necessariamente levar em conta o poder aquisitivo do paciente. As instituições públicas e privadas de atenção ao portador de diabetes devem proporcionar cobertura para esta modalidade terapêutica em pacientes com efetiva e comprovada necessidade médica em relação ao uso da bomba A segurança e a eficácia do uso da bomba de insulina são altamente dependentes da seleção adequada do paciente, de seu nível de educação em diabetes, sua adesão às recomendações terapêuticas e do nível técnico e da competência da equipe multidisciplinar responsável por seu atendimento ⁽⁸⁾;

A bomba de insulina está se tornando uma modalidade cada vez mais frequente de tratamento dos casos mais graves e de mais difícil controle glicêmico, com foco primário no diabetes tipo 1 e, mais recentemente, em pacientes com diabetes tipo 2 já plenamente insulinizados.

Possíveis complicações resultantes do uso da bomba de insulina

Vários trabalhos mostram aumento das complicações em pacientes em uso de terapia com bomba de infusão de insulina, quando comparados com terapia com MID e terapia convencional, tais como: infecção dos locais de aplicação, cetoacidose e coma hipoglicêmico (19,20). No entanto, é importante salientar que muitos destes trabalhos são anteriores á década de 1990, quando as bombas de infusão eram menos sofisticadas, com mecanismos de controles internos de qualidade inferior, com menor tecnologia e com os cateteres e agulhas menos desenvolvidos do que os atuais. Mesmo assim, ainda nos dias de hoje, existem complicações no uso desta terapêutica, tais como:

Hiperglicemia / cetoacidose

Aumentos importantes das taxas de glicemia podem ser observados sempre que houver interrupção total ou parcial do fluxo de insulina. Essa interrupção pode ocorrer se a cânula do subcutâneo dobrar ou obstruir (figura 8), se a insulina do reservatório acabar, se o paciente esquecer-se de ligar ou conectar a bomba ou se houver vazamento de insulina. Este último pode ser notado pela roupa molhada ou, ainda, por sentir o cheiro de insulina.

Figura 8 – Cânula do subcutâneo com dobra, prejudicando o fluxo de insulina
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Como esses equipamentos utilizam insulina ultra-rápida, quando a infusão de insulina cessa, ocorre rápida elevação da glicemia, podendo levar a quadros de cetoacidose diabética. Esses quadros podem ser prevenidos, se a pessoa que usa a bomba fizer medições freqüentes da glicemia e corrigir alterações glicêmicas sempre que ocorrerem.

O paciente deve saber que hiperglicemias inexplicáveis e mantidas, a despeito de correções, são uma indicação de interrupção da liberação de insulina, mesmo que não tenha sido dado o alerta, pela bomba, de obstrução (“no delivery”) e que, por isso, o conjunto de infusão deve ser trocado e a insulina ultrarápida deve ser aplicada com caneta ou seringa no mesmo momento da troca do conjunto. A frequência de cetoacidose é igual a dos pacientes em outras terapias, embora pareça haver uma leve vantagem a favor do uso da bomba de infusão de insulina ⁽¹¹⁾. Entretanto, a cetoacidose pode ser prevenida com a educação dos pacientes e de seus familiares.

Infecções de pele

Infecções de pele, embora raras, podem ocorrer no local da colocação do cateter devido à falta de cuidados na assepsia do local de aplicação ou de limpeza das mãos. Podem aparecer desde uma pequena ferida infeccionada a grandes abscessos, dependendo da extensão da contaminação e do estado de saúde do paciente. Geralmente, antibióticos sistêmicos resolvem e raramente é necessário associar drenagens nestes casos.

Falhas das bombas

São raras, mas podem ocorrer. As bombas têm inúmeros mecanismos de autocontrole e alarmes que detectam as falhas imediatamente. Quando é detectado um problema, a bomba aciona um alarme e pode interromper o fornecimento de insulina por medida de segurança. A falha da bateria, embora muito rara, também pode ocorrer, sendo sinalizada pelos sensores da bomba. Assim, os usuários devem ter sempre insulina disponível, para ser aplicada via caneta ou seringa, e pilhas ou baterias extras caso haja qualquer interrupção no funcionamento da bomba, especialmente em viagens.

Outro problema que pode ocorrer mais frequentemente é o de sub-oclusão do cateter, o que leva a aumento da glicemia muitas vezes a valores elevados, podendo chegar a ate 600 mg/dl. As novas bombas Accu Check Combo® possuem um sistema que detectaria o aumento de pressão dentro do cateter e teoricamente diminuiriam as chances de estes episódios serem percebidos mais tardiamente.

Hipoglicemia

Embora ocorra, é muito menos freqüente do que durante a terapia intensiva (MID). Seus riscos podem ser diminuídos com medidas freqüentes da glicemia, principalmente antes das refeições, de madrugada e antes de dirigir. Erros de dose de bolus de refeição e de correção são causas freqüentes de hipoglicemias. Pacientes com hipoglicemia assintomática parecem se beneficiar da terapêutica com bomba de infusão, apresentando menos episódios desta complicação após o inicio de seu uso. Tal benefício é observado principalmente com o uso das modernas bombas inteligentes, já existentes no Brasil, e que possuem os softwares internos que levam em conta a insulina remanescente e que impedem o empilhamento de doses de insulina, frequente nos pacientes em uso de MDI.

Outras complicações

A grande complicação do tratamento é a falha humana, quando o usuário da bomba acredita que seu uso, por si só: sem os cuidados necessários; sem as três ou mais medidas diárias de glicemias capilaresa; sem o cálculo das correções das glicemias e de quanto deve ser injetado antes das refeições seja suficiente para controlar o diabetes. Nestes casos, é comum ver um paciente que, apesar de usuário de bomba, apresenta um controle glicêmico insatisfatório, com níveis de A1C muitas vezes acima de 10%.

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