Terapias Inovadoras em Diabetes: 2 - Transplante de Pâncreas

Capítulo 17

Dr. Marcelo Perosa de Miranda
Dr. Luciano Giacaglia
Dr. Tércio Genzini

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1. INTRODUÇÃO

Marcelo Perosa de Miranda
Mestre em Cirurgia Digestiva pela Faculdade de Medicina da USP. Coordenador da HEPATO -
Hepatologia e Transplantes de Órgãos – Hospital Beneficência Portuguesa e Oswaldo Cruz,SP;

Dr. Luciano Giacaglia

Dr. Térnio Genzini

Apesar do progresso das diversas opções terapêuticas, o transplante de pâncreas (TP) é atualmente o único tratamento capaz de estabelecer estado euglicêmico permanente e normalizar a hemoglobina glicosilada em portadores de Diabetes Mellitus (DM) tipo 1. Seu principal objetivo é melhorar a qualidade de vida dos pacientes, mas pode exercer também papel fundamental na estabilização ou reversão de complicações secundárias do DM nos olhos, rins, nervos e sistema cardiovascular.

O primeiro TP em humanos foi realizado em 1.966 por Kelly et al. ¹², na Universidade de Minnesota. Desde então os resultados melhoraram progressivamente, quer pelo refinamento técnico-cirúrgico, quer pelo desenvolvimento de novas drogas imunossupressoras. No Brasil, a primeira série clínica de TP ocorreu em Porto Alegre, de 1987 a 1993, seguido do início de nosso programa, em São Paulo, a partir de 1996.

O TP consolidou-se, nas últimas décadas, como procedimento terapêutico eficaz no manejo do paciente diabético tipo 1 de alto risco, especialmente naqueles com insuficiência renal crônica. Cerca de 1300 TP têm sido realizados nos Estados Unidos anualmente, acumulando-se mais de 30.000 procedimentos reportados ao Registro Internacional de Transplante de Pâncreas até dezembro de 2008. Número semelhante de TP tem sido realizado anualmente fora dos Estados Unidos, destacando-se a atividade na Europa e América Latina. O Brasil tem sido o responsável por 78% da atividade em TP da América Latina, com realização de cerca de 120 procedimentos anuais.

2. SELEÇÃO DOS PACIENTES

De maneira geral, a indicação do TP pode ser distribuída em três categorias :

I. TRANSPLANTE DE PÂNCREAS E RIM SIMULTÂNEO: indicado para portadores de DM tipo 1 com insuficiência renal crônica, em diálise ou fase pré-diálise, desde que a depuração de creatinina seja inferior a 15 ml/minuto/1,73m² de superfície corporal;

II. TRANSPLANTE DE PÂNCREAS APÓS RIM : indicado para portadores de DM tipo 1 já submetidos a transplante renal e com função estável do enxerto renal (creatinina sérica < 2,0mg/dl);

III. TRANSPLANTE DE PÂNCREAS ISOLADO: indicado para portadores de DM tipo 1 de forma hiperlábil, devidamente documentado por endocrinologista e caracterizado por freqüentes crises de cetoacidose e principalmente hipoglicemias assintomáticas, gerando perda de autonomia e dependência de terceiros e geralmente acompanhado de complicações secundárias como retinopatia, neuropatia, nefropatia incipiente ou doença cardiovascular progressiva.

3. Seleção de Doadores

Apesar de alguns casos de TP com doadores vivos e pâncreas segmentares na literatura, a grande maioria dos procedimentos é realizada com órgão total proveniente de doador falecido e retirado juntamente com o baço e segmento de duodeno. Algumas particularidades referem-se à idade do doador, idealmente até 45 anos, estabilidade hemodinâmica e manutenção de níveis adequados de glicemia durante o período de manutenção do doador.

4. TÉCNICA OPERATÓRIA

A cirurgia do receptor é realizada habitualmente através de laparotomia mediana, posicionando-se tanto o pâncreas como o rim no espaço intraperitoneal. O pâncreas é posicionado preferivelmente a direita e o rim, a esquerda, nos casos de transplantes duplos.

O pedículo arterial é colocado geralmente na artéria ilíaca comum do receptor e a drenagem venosa pode ser realizada na veia ilíaca externa/comum ou no sistema porta.

A drenagem venosa para o sistema porta tem o atrativo de ser mais fisiológica, uma vez que a insulina liberada terá sua primeira passagem pelo fígado, à semelhança do pâncreas nativo; assim, o fígado é capaz de modular adequadamente a insulina circulante e evitar estado de hiperinsulinemia.

Outro aspecto técnico fundamental nos TP é a drenagem da secreção exócrina. Atualmente, a técnica mais utilizada é a drenagem entérica por devolver o suco pancreático ao intestino, simulando também estado fisiológico do pâncreas nativo.

Nossa conduta atual é a realização de TP com drenagem entérica e portal em todos os casos (Figura 1). Quando o tempo de isquemia é breve e o órgão mostra-se com bom aspecto após reperfusão, temos optado ainda por drenagem exócrina para o duodeno nativo, alcançando, desta forma, o TP mais fisiológico possível, uma vez que a secreção exócrina drenará para o duodeno e a insulina para o fígado, mimetizando o pâncreas nativo.

5. IMUNOSSUPRESSÃO

O pâncreas é reconhecidamente mais imunogênico e portanto mais propenso a rejeições do que os outros órgãos sólidos.

A maioria das equipes usa esquema de indução nos primeiros dias com anti-linfocíticos e manutenção com tacrolimus, micofenolato mofetil e corticoides. Vários serviços optam atualmente por manutenção da imunossupressão sem corticoides.

6. COMPLICAÇÕES

As principais complicações precoces do TP são técnicas, incluindo tromboses, sangramentos, fístulas, pancreatites e coleções abdominais. Cerca de 10% dos enxertos pancreáticos são perdidos por motivos técnicos. No seguimento tardio, a maior causa de perda do enxerto pancreático é imunológica, sendo mais freqüente após transplantes de pâncreas solitários ( após rim e isolado ) e menos comum após os transplantes de pâncreas-rim.

7. RESULTADOS

7.1. Resultados Mundiais

A maioria (72%) dos TP realizados no mundo são duplos de pâncreas-rim, seguido de 17% TPAR e 7% TPI . A sobrevida dos pacientes submetidos ao TP tem sido superior a 90% no primeiro ano e vem melhorando nos últimos anos

De forma semelhante, o sucesso do enxerto pancreático e renal vem aumentando nas últimas análises anuais, sendo para o pâncreas de 85% e, para o rim, de 91% .

7.2. Experiência Pessoal

Com mais de 500 TP realizados nos últimos 14 anos, nossa equipe acumula a maior experiência latino-americana neste procedimento. Nas Figuras 2 e 3 , verifica-se a sobrevida de paciente e enxerto pancreático em nosso Grupo. Como se depreende, temos alcançado melhor sucesso com a categoria pâncreas após rim. Por tal razão, temos estimulado, quando há doador vivo para rim disponível, a realização inicial do transplante renal intervivos e, num segundo momento, o TP pós-rim.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, Idezuki Y, Goetz FC. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967; 61:827.
Gruessner AC, Sutherland DER, Gruessner RWG. Pancreas Transplantation in the United States : a review. Curr. Opin. Org. Transpl. 2010;15 : 93.
Perosa M, Boggi U, Cantarovich D, Robertson P. Pancreas Transplantation Outside the USA: an update. Curr Opin Org Transpl 2011;16:135-141.

Figura 1 – Técnica de transplante de pâncreas com drenagem venosa portal e exócrina entérica
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Figura 2 – Sobrevida de paciente em 5 anos em 506 transplantes de pâncreas realizados por nosso grupo.
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TPAR: Transplante de Pâncreas Após Rim
TPI: Transplante de Pâncreas Isolado
TPRS: Transplante de Pâncreas e Rim Simultâneo
TPRS-V : Transplante de Pâncreas e Rim com Doador Vivo Renal

Figura 3 – Sucesso do pâncreas em 5 anos em 506 transplantes de pâncreas realizados por nosso grupo.
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