Indicações e técnicas para o tratamento cirúrgico do diabetes

Capítulo 15

Dr. Ricardo Cohen

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Introdução

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma das maiores causas de morte no mundo devido a sua relação direta com as doenças cárdiovasculares, cérebrovasculares e insuficiência renal. Além disso, é responsável por um grande número de complicações como a cegueira, amputações, disfunção erétil, diarréia e a gastroparesia.

O tratamento clínico para essa doença avançou consideravelmente e é inquestionável que novas drogas já disponíveis no mercado são boas opções de controle terapêutico, mas um bom número de pacientes continua sem controle adequado (Hb glicada, 7%) e, ainda, susceptível às suas graves complicações.

Resultados após cirurgias bariátricas

A resolução clínica do DM2, usualmente definida como a independência de todas medicações antidiabéticas, ocorreu em 48% dos pacientes submetidos banda gástrica ajustável, 84% após bypass gástrico em Y de Roux e 98% após Derivação bilio-pancreática numa metanálise publicada por Buchwald em 2004. A resolução do DM2 após na Banda gástrica é proporcional à perda de peso. A resolução que ocorre após os dois últimos procedimentos tipicamente ocorre muito rapidamente para ser atribuída apenas à perda de peso, sugerindo que pode existir um efeito direto e mais profundo sobre a homeostase da glicose. O efeito antidiabético da cirurgia bariátrica perdura por longo período, tendo em vista que grandes séries de bypass gástrico em Y de Roux demonstraram controle glicêmico e níveis normais de hemoglobina glicada até com 14 anos de seguimento.

A relativa independência do controle glicêmico da perda ponderal levarou ao desenvolvimento de modelos experimentais em animais que demonstraram que se os alimentos forem excluídos do contato com o duodeno e intestino proximal e chegarem ao intestino distal menos digeridos, tem importante efeito sobre o controle do DM2. É inquestionável que a perda ponderal e a restrição calórica no pós operatório tem papel importante, mas estudos que compararam a perda de peso em 30 dias em 2 grupos, um submetido ao bypass gástrico em Y de Roux e outro ao tratamento clínico, demonstraram controle glicêmico/metabólico e ação incretínica mais importante no grupo operado.

Sabe-se que a maioria dos diabéticos não é obeso mórbido, mas sim tem sobrepeso ou obesidade grau 1. Se existem evidencias que pode existir controle do DM2 por mecanismos distintos da perda ponderal, porque não pensar em desenvolver protocolos de estudo do papel da cirurgia nesses pacientes?

Mecanismos prováveis para o controle glicêmico

Independente do entendimento da explicação molecular, que ainda está por ser elucidada, será muito importante entender qual parte da nova anatomia originada do re-arranjo pós bypass gástrico em Y de Roux ou derivação bilio-pancreática é essencial para o efeito sobre o diabetes.

a) Mecanismos do intestino proximal e distal. O mecanismo do intestino proximal afirma que a exclusão do duodeno e do jejuno proximal do trânsito alimentar poderia inibir a secreção de um Possível sinal que promove a resistência insulínica, levando ao controle do DM2.

Uma proposta alternativa, o mecanismo do intestino distal, justifica a remissão do DM2 como resultante de um contato rápido do bolo alimentar com o intestino distal, aumentando um sinal fisiológico que melhora o metabolismo glicídico. O potencial candidato a mediador desse efeito é o GLP-1 e/ou peptídeos do intestino distal.

Apesar de não ser simples identificar moléculas responsáveis por esses efeito com o conhecimento atual, se essas teorias se mostrarem verdadeiras, poderemos abrir novas oportunidades na busca da causa e da cura do diabetes.

b) Neoglicogênese intestinal

Recentemente, um grupo Frances publicou um trabalho muito elegante comparando o efeito de dois tipos de cirurgia sobre o controle do DM2 – banda gástrica e exclusão duodenal. O grupo da exclusão duodenal especificamente reduziu a ingestão alimentar e aumentou a sensibilidade à insulina, medida pela produção endógena de glicose. A neoglicogênese intestinal aumentou apos o procedimento de exclusão duodenal, mas não após a banda gástrica. Eles forneceram uma evidência mecanística que o re-arranjo da anatomia do intestino proximal leva a um efeito benéfico na ingestão alimentar e na homeostase da glicose envolvendo a neoglicogênese intestinal, independente dos níveis de GLP1 ou alteração no peso. Eles aventaram a possibilidade de um importante caminho de sensores hepato-portais.

c) Alterações de mecanismos transportadores de glicose

Em setembro de 2009, em um trabalho experimental, foi demonstrado que a exclusão duodenal reduz significantemente a estrutura celular intestinal e o transporte de glicose, com diminuição da capacidade absortiva após a reconstrução em Y de Roux. Esses achados abrem outra fronteira na explicação da ação antidiabética apos a exclusão da passagem de alimentos pelo intestino proximal.

Cura, controle ou remissão?

O Diabetes tipo 2 tem um fisiopatologia extremamente complexa que inclui produção inadequada de glicose pelo fígado, genética, deposição pancreática de amilóide, resistência insulínica e diminuição do efeito incretínico. Como é extremamente difícil entender completamente todos os mecanismos relacionados a como a cirurgia pode contribuir para melhorar o DM2, o termo CURA não deveria nunca ser usado para descrever os resultados pós-operatórios.

A cirurgia, como todas outras formas de tratamento, deveria ser interpretada como complementar e, não, como terapia exclusiva. Nunca devemos esquecer que algumas drogas e, até a insulina, podem ser muita úteis para obter o controle do DM2, principalmente na fase inicial do pós-operatório. Entre essas, Metformina, Pioglitazona e sulfonilureias e inibidores da DPP-IV podem ser necessárias para manter níveis adequados de glicose.

Uma Declaração Consensual da Sociedade Americana de Diabetes (ADA) definindo cura do DM2 foi publicada em Novembro de 2009. Os autores concordaram com as seguintes definições, que são as mesmas para o diabetes tipo 1 e tipo 2:

• Remissão é definida como a obtenção de uma glicemia abaixo da faixa para diabetes na ausência de terapia farmacológica adequada (Medicações anti-hiperglicêmicas ou imunossupressoras após transplante), grande esforço na mudança do estilo de vida, história de cirurgia bariátrica/metabólica ou procedimentos em desenvolvimento (repetidas trocas de dispositivos endo-luminais).

Remissão pode ser caracterizada como parcial ou completa. A remissão parcial significa uma hiperglicemia sub-diabética (A1C não diagnóstica para diabetes [<6,5%] e glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl [5,6 – 6,9 mmol/l]) por pelo menos 1 ano de duração na ausência de terapia farmacológica ativa ou procedimentos em desenvolvimento. A remissão completa é o retorno às medidas normais do metabolismo da glicose (A1C na faixa normal, glicemia de jejum < 100mg/dl [5,6 mmol/l]) por pelo menos 1 ano de duração na ausência de terapia farmacológica ativa ou procedimentos em desenvolvimento.

Uma glicemia não diabética resultante de medicações de uso contínuo ou repetidos procedimentos não se adequaria à definição de remissão, tendo em vista que essas intervenções são consideradas tratamento.

Remissão pode ser considerada como resultado de um dispositivo implantável (p. ex.: banda gástrica, dispositivos endoluminais) apenas após o paciente ter alcançado a estabilidade, não necessitando mais de repetidos ajustes e/ou troca de dispositivos.

Remissão prolongada é a que dura mais do que 5 anos e pode ser considerada operacionalmente com cura. O Período de 5 anos foi escolhido arbitrariamente, tendo em vista que não existe dado atuarial indicando  a probabilidade de recidiva durante vários períodos de tempo a partir do início da normoglicemia. É reconhecido que o risco de recidiva provavelmente se mantém mais alto para pessoas com diabetes do que para indivíduos pareados por idade, sexo, IMC e raça que nunca tiveram diabetes

Indicações e Precauções

De acordo com diretrizes nacionais e internacionais, diabéticos com IMC maior que 35 kg/m2 beneficiam-se do tratamento operatório, principalmente aqueles que têm outras comorbidezes associadas à obesidade. Baseado no exposto acima, será que indivíduos com IMC menor do que 35 teriam indicação operatória?

Recentemente, diversas publicações mostram que o IMC isoladamente não deveria ser o marcador para seleção de pacientes a qualquer tratamento. Um fisiculturista, com 40 de IMC, com refluxo gastroesofageano e hipertensão leve, se levadas a risca as diretrizes de indicação cirúrgica poderia ser levado a uma operação bariátrica. Em contrapartida, um indivíduo com IMC de 33 kg/m2, hipertenso, hiperlipidêmico e diabético de difícil controle, com persistente Hb glicada de 9%, apesar de modificações comportamentais e medicações corretas e ajustadas, teoricamente não tem indicação operatória.

O IMC isoladamente é um grande marcador epidemiológico da obesidade, porém, é extremamente discriminatório quanto a raça, sexo, idade e não leva em consideração a distribuição de gordura corpórea.  É inquestionável que necessitamos de mais parâmetros para determinar a potencial indicação do tratamento operatório baseado em diversos outros critérios. Isso não significa que deveremos abandonar o IMC como critério para indicação operatória, mas sim utilizá-lo em conjunto com esses outros parâmetros.

Em suma, a definição de “obesidade maligna” está nascendo. Diversos centros no Brasil e no mundo estão estudando se a intervenção cirúrgica é realmente mais eficaz que o melhor tratamento clínico em pacientes obesos “metabolicamente malignos “Esses critérios de indicação devem reunir o sexo, raça (os indivíduos do extremo oriente tem doenças metabólicas graves em IMCs entre 24 e 26!), composição corpórea e circunferência abdominal.

Porém, na população ocidental, naqueles com sobrepeso ou obesidade grau 1, uma palavra de precaução deve ser levantada. Nesses pacientes, a fisiopatologia do DM é diversa do que daqueles onde predomina a resistência severa à insulina. Uma boa parcela destes tem uma grave disfunção da célula beta, onde talvez o rearranjo da anatomia gastrointestinal e a melhora da secreção incretínica, não sejam suficientes para o controle adequado do diabetes. Trabalhos randomizados e controlados estão sendo produzidos para o estabelecimento do eventual papel da cirurgia nesse grupo de pacientes.

Quais então, baseados no conhecimento atual, são os parâmetros de indicação de tratamento cirúrgico nos protocolos experimentais em cirurgia metabólica naqueles com IMC menor do que 35?

1. Peptídeo C em jejum maior que 1ng/ml em jejum e que suba após 120 minutos de refeição mista;
2. Relação cintura /quadril maior que 1;
3. Anticorpos negativos, para a exclusão de diabetes autoimune.

Porém, ainda estamos engatinhando na definição de quais pacientes se beneficiariam do tratamento operatório.

Técnicas Operatórias. Necessitamos de novas técnicas em cirurgia do diabetes?

Apesar de que novidades e progresso serem sempre bem vindas, temos como herança deixada pela cirurgia bariátrica, os excelentes resultados do bypass em Y de Roux em longo prazo em relação ao controle do diabetes tipo 2. Temos que explorar bastante essa opção cirúrgica nos estudos comparativos mencionados anteriormente (trabalhos randomizados e controlados de cirurgia versus o melhor tratamento clínico).

A partir da definição do papel do tratamento cirúrgico do diabetes, poderemos então buscar alguma variação técnica. Mesmo assim, se novas técnicas aparecerem, elas necessariamente devem ser aplicadas em protocolos de investigação aprovados por Comitês de Ética em Pesquisa.

Uma opção interessante que aparece é a exclusão duodenal por via endoscópica. Através da introdução de uma “manga” impermeável de 75 cm, loca-se a mesma a 1 cm abaixo do piloro e assim evita-se o contato da comida com o duodeno e porções proximais do jejuno. Até o momento, com seguimento curto, 70% dos pacientes tratados com o dispositivo (com IMCs entre 26 e 32) estão sem medicação ou com menos medicação que o pré-implante. É uma alternativa que parece promissora.

Recomendações propostas

No fim de Marco de 2007, um grupo de aproximadamente 53 profissionais envolvidos com DMT2, se reuniu em Roma para uma Conferencia de Consenso sobre os próximos passos que deveriam ser seguidos para alcançar o sucesso no campo da Cirurgia Metabólica. Entre os especialistas, havia cientistas Básicos, endocrinologistas, diabetologistas e cirurgiões. O evento foi chamado 2007 Diabetes Surgery Summit. Várias apresentações ocorreram nos dois primeiro dias e, no terceiro, apos um painel de votação eletrônica entre os especialistas, algumas definições sobre o futuro da Cirurgia Metabólica foram divulgadas. Para validar qualquer definição, isto é, para chamá-la de Consenso, Deveriam receber uma votação de pelo menos 70% dos especialistas envolvidos. As principais definições com consenso foram:

1. Todas cirurgias bariátricas melhoram o DM2, entretanto, só algumas delas apresentam os critérios para defini-las como cirurgias anti-diabéticas (100%);
   
   
2. Modificações anatômicas de várias regiões do trato gastrointestinal parecem contribuir para a melhora do DM2 através de distintos mecanismos fisiológicos (83%);
   
   
3. O bypass gastrointestinal pode melhorar o diabetes por mecanismos que estão alem da mudança na ingestão alimentar e do peso corporal (98%);
   
   
4. A cirurgia gastrointestinal pode ser apropriada para o tratamento do DM2 em pacientes que sejam candidatos apropriados a cirurgia com IMC entre 30 e 35 e que estejam inadequadamente controlados pêra terapia medicamentosa e mudanças de estilo de vida (82%);
   
   
5. A colaboração entre endocrinologistas, cirurgiões e investigadores de ciências básicas deveria ser encorajada para facilitar o entendimento dos mecanismos pelos quais o trato gastrointestinal regula o metabolismo e para permitir o uso desses mecanismos para melhora do tratamento do DM2 (100%).

Em Novembro de 2009, durante o Primeiro Congresso Panamericano de Cirurgia do Diabetes, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (SBCBM), através de votação em plenário, também emitiu sua posição e está no Anexo 1.

Conclusões

Procedimentos convencionais sobre o trato gastrointestinal para o tratamento da obesidade mórbida demonstraram uma melhora dramática do DM2, resultando em uma glicemia e níveis de HbA1c normais com a suspensão de todos medicamentos relacionados ao diabetes ou insulina. Muitas vezes, o retorno à euglicemia de jejum, níveis normais de glicemia pós prandial e níveis regulares da insulina foi observado em dias ou semanas apos a cirurgia, sugerindo que a perda de peso sozinha não consegue explicar inteiramente porque a cirurgia melhora o diabetes. Apesar de que a melhora dos sintomas do diabetes é clara e rápida, a retirada dos medicamentos e da insulina tem que ser balanceada e lenta.

Estudos experimentais recentes ilustraram que o re-arranjo da anatomia gastrointestinal é o mediador primário do controle cirúrgico do diabetes. Os mesmos resultados foram observados em estudos investigacionais em humanos. Esses achados levantaram a possibilidade mecanismos do intestino proximal podem estar implicados na fisiopatologia do DM2. Juntos, esses dados sugerem um conceito novo e revolucionário sobre uma doença antiga: DM2 pode ser uma doença intestinal operável. Assim como as novas tendências na literatura sobre diabetes, nós devemos buscar estudos randomizados e controlados, cirurgia X o melhor tratamento clínico, focando no controle glicêmico, de lípides e da pressão arterial. Esses estudos, além de demonstrar o papel potencial da cirurgia para diabetes, podem definir o melhor momento para a indicação cirúrgica.

Anexo 1

Posição da SBCM e Cirurgia para o Diabetes Melitus tipo 2

São Paulo, 16 de Novembro de 2009

• Consideramos consenso, o tópico que teve mais de 75% de aprovação após votação:

1)  Cirurgia gastrointestinal (Derivação Gastrojejunal em Y de Roux, Banda Gástrica Ajustável e Derivações Biliopancreaticas) DEVEM ser consideradas no algoritmo de tratamento de diabéticos com IMC maior ou igual a 35 kg/m², que não são bem controlados com modificações de estilo de vida e tratamento clinico.

Alternativas cirúrgicas PODEM ser consideradas como opções adequadas para tratar diabéticos tipo 2 não controlados com IMCs entre 30-35 kg/m². Nesta população, a DGJYR parece ser até o momento a opção mais adequada. SIM, 97%.

2) Embora procedimentos “novos”, como a gastrectomia vertical, exclusão duodenal, transposição ileal e procedimentos endoluminares, demonstrem resultados PROMISSORES para o tratamento do diabetes tipo 2 em estudos clínicos iniciais, eles devem NO MOMENTO SEREM REALIZADOS SOMENTE EM PROTOCOLOS APROVADOS POR COMITÊS DE ÉTICA EM PESQUISA LOCAIS E, SE NECESSÁRIO, NACIONAL. SIM 88%.

3) Estudos randomizados e controlados são encorajados com o objetivo de comprovar a utilidade de operações sobre o trato gastrointestinal para tratar o DM2. SIM 94%.

4) Pesquisas em diabéticos com IMCs abaixo de 30 kg/m2 são prioritárias. SIM 84%.

5) A SBCBM está aberta a receber dados de todos os grupos que desenvolvem ou desenvolverão pesquisa em cirurgia do diabetes, para que a informação seja clara e cristalina a todos os cirurgiões, clínicos e público em geral, interessados em reforçar a credibilidade dos estudos realizados. SIM 97%.

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