Diagnóstico e tratamento da dor neuropática

Capítulo 14

Dra. Mariana Camargo Palladini

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Introdução

O estudo da dor vem tomando seu espaço: é hoje fonte de preocupação das autoridades pelo seu impacto social econômico. A dor crônica é uma das causas, talvez a principal de afastamento temporário e até mesmo permanente de  profissionais nas mais diversas áreas de atuação.

O custo disso é enorme fazendo as autoridades cada vez mais fomentar as pesquisas e o desejo de novas descobertas, para que cada vez mais se estudem novas medicações e formas de se tratar a dor. Existem relatos de dor desde a pré-história e no passado a dor era encarada como "...Um sofrimento necessário...", até como meio de purificação espirituhostpal. Hoje sabemos que a dor traz prejuízos social, psicológico, emocional e econômico, e por isso deve ser tratada.

DEFINIÇÃO DE DOR

"Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial e que se expressa por uma reação orgânica e ou emocional." Essa definição recente, foi estabelecida pela IASP em1994 (International Association for the Study of Pain) e abrange as patologias dolorosas crônicas, como por exemplo: Síndrome Dolorosa do Membro Fantasma, não bem contemplada com as definições anteriores.

Deve-se lembrar que a dor é SEMPRE subjetiva.

CLASSIFICAÇÃO DE DOR

Pela origem: oncológica ou não oncológica
Por sua evolução: aguda ou crônica
Pelo mecanismo: somática (nociceptiva, inflamatória), neuropática (periférica ou central), psicogênica.

A dor muitas vezes é relatada como um desconforto, uma "sensação ruim", algo que incomoda, que o paciente não consegue nem descrever muito bem, o que gera uma dificuldade em diagnosticar sua etiologia ou mesmo em classificá-la.

A classificação da dor em aguda ou crônica é meramente temporal e didática. A dor aguda (duração menor que três meses) funciona como um alerta, permitindo que o indivíduo se proteja do causador do estímulo doloroso. Um exemplo clássico, a dor que sentimos quando tocamos em uma chama de vela, nosso instinto nos protege, comandando o reflexo de retirada da mão.

A dor crônica (duração maior que três meses), em compensação, é sempre maléfica, envolvendo a sua fisiopatologia mecanismos de memória, cujas causas podem continuar ativas mesmo sem a presença do estímulo doloroso.

Quanto à origem, o próprio nome indica, quanto ao seu mecanismo esse trabalho se dedica à dor neuropática.

DOR NEUROPÁTICA

Definição

"Dor neuropática é a conseqüência de uma lesão ou disfunção que afeta o sistema somatossensorial". O termo disfunção, hoje, está sendo modificado para "hipersensibilidade", já que algumas disfunçōes  como alodínea e hiperalgesia também são observadas em dores de origem não neuropática.

A dor neuropática se inicia com alterações após uma lesão nervosa, provocando mudanças na transmissão e leitura do estímulo doloroso, na medula espinhal e no sistema nervoso central, o que se denomina neuroplasticidade. A perda de funções periféricas gera uma compensação central, parecendo que os mecanismos envolvidos sejam múltiplos e localizados em diversas regiões centrais. A alodínea e a hiperalgesia lideram a ideia dessas compensaçōes centrais,já que se imagina que uma lesão nervosa deveria causar perda sensorial e não aumento da sensação dolorosa.

A cascata de mudanças inicia no nervo periférico e envolve canais iônicos e fatores de crescimento. Os terminais periféricos dessas fibras aferentes estão alterados, assim como a transmissão nervosa, aumentando a excitabilidade do neurônio sensorial espinhal, e induzindo à sensibilização central. Igualmente, existe a alteração dos controles descendentes proporcionando mudanças em volta dos efeitos facilitatórios.

O tratamento da dor crônica é baseado nessa fisiopatologia e por isso a terapia com diferentes tipos de drogas é benéfico, visando modular mais que um mecanismo e mais que um sítio de ação.

Diagnóstico

Manifestaçōes clínicas ajudam a distinguir a dor neuropática das outras patologias dolorosas mas não são condições obrigatórias para fechar um diagnóstico.

É importante considerar a latência em relação ou início da dor, o que pode acontecer após vários anos do início da lesão. Exemplo disso, é o que acontece na seringomielia, onde o quadro clínico se inicia insidiosamente após lesão da medula, afetando primeiramente a região distal evoluindo para cranial.

Ainda se estudam algoritmos para o diagnóstico da dor neuropática. Uma comissão foi criada na IASP para especificamente discutir quais parâmetros devem ser usados para um diagnóstico certeiro.

A dor central tem diagnóstico mais complexo, já que sua distribuição não segue um padrão em relação aos dermátomos sendo por isso mais difícil ser identificado onde ocorreu a lesão no sistema nervoso central.

A distribuição da dor neuropática é explicada pela neuroanatomia e segue a organização somatotópica que são os dermátomos e sua organização nas regiōes corticais. A dor é provavelmente central quando acomete todo um lado do corpo, direito ou esquerdo.  É central espinhal quando acomete uma região abaixo do nível da lesão espinhal, ou seja mais periférica. Nem sempre essa distribuição é seguida: um exemplo na esclerose múltipla.

Não existe um goldstandard para o diagnóstico preciso da dor e existe uma dúvida se os parâmetros clínicos são suficientes para diagnosticar sua etiologia.

O diagnóstico da dor neurópatica em relação a descrição sensorial mostra algumas descrições patognomônicas por parte dos pacientes. Treede et al (2) questiona que não se deve validar a dor neuropática pela clínica. Um estudo recente no Canadá (3)implantou alguns questionários para verificar a prevalência da dor neuropática e o resultado foi uma prevalência em 17,9 por cento na população. No Brasil, um estudo realizado por Teixeira em 1997 (1) na Unidade de Triagem da USP, foi verificado que a dor neuropática é mais predominante em mulheres e na faixa etária de 46 anos. A neuropatia diabética incide em 10 a 100 por cento dos portadores dessa doença.

O exame clínico neuromuscular é fundamental para identificar os dermátomos acometidos, descobrindo quais sítios neurológicos estão danificados. A eletroneuromiografia mostra acometimentos periféricos (importante nos diabéticos), a ressonância magnética e tomografia computadorizada são úteis para descartar patologias da medula espinhal.

Sinais e sintomas

Os relatos mais freqüentes são de queimação, choque (mais característico e não descrito em outros tipos de dor não neuropáticas), lancinante, parestesia.

A grande maioria dos pacientes relata dor espontânea e somente a minoria relata dor somente após algum estímulo. Em história clínica detalhada podemos verificar que normalmente a dor é contínua e só a intensidade dela é que varia. Exceção é a neuralgia trigeminal e glossofaríngea que caracteristicamente são paroxísticas com duração de poucos segundos e freqüência altíssima.

Dor evocada é definida por alodínia, que é dor após um estímulo não doloroso, podendo ser causada até pelo frio. A alodínia não é exclusividade da dor neuropática, mas é bem comum nesses casos. A hiperalgesia (resposta dolorosa aumentada após estímulo doloroso) também é freqüente. A dor neuropática também esta associada à parestesia e disestesia, fenômenos sensoriais não descritos como dor. A distribuição das alteraçōes sensoriais também segue a inervação dos territórios da estrutura nervosa acometida.

Assim é importante mapear a distribuição de todos os sintomas relacionados ao quadro clínico, para diagnosticar a origem do problema, e programar tratamento adequado. Para tanto a maior ferramenta ainda consiste na história clínica, ao lado do doente, englobando exame neurológico sensorial, e mapeando em relação aos dermátomos.

A prova terapêutica não descarta outras etiologias, já que tanto a dor nociceptiva, a pós-operatória e a neuropática se mostraram reduzidas com o uso da Gabapentina. Isso se deve a um possível compartilhamento da fisiopatologia dessas entidades e não exclui uma ou outra fisiopatologia.

Tratamento

Como nas outras entidades de dor crônica, sabe-se que a dor neuropática é influenciada não só pelos fatores biológicos como também pelos psicológicos e sociais. Isso deve ser levado em conta quando se institui o tratamento.

Por tanto, deve-se considerar tratar também a diminuição da ansiedade, melhora do sono, psicoterapia, e suporte psicossocial.

Na maioria das vezes, a causa da dor neuropática não consegue ser bem definida faltando subsídios para concretizar o tratamento ideal às vezes até passando por tentativas e erros no seu tratamento. A experiência do clínico, especialista em dor, é fundamental para que se obtenham resultados positivos.

A maioria dos tratamentos para dor neuropática estão limitados no manejo geral da hiperexcitabilidade neuronal periférica e central. Hoje, já temos dados que especificam a necessidade de se tratar sítios específicos e algumas moléculas envolvidas na hiperexcitabilidade neuronal, obtendo-se assim melhora da dor neuropática.

Para um ideal acompanhamento da dor é importante fazer uma avaliação subjetiva da intensidade da dor, e isso é feito em adultos pela Escala Numérica Verbal (que inicia em zero: sem dor alguma, e dez a pior dor possível). No último Congresso Mundial de Dor, em Montreal, no Canadá, em 2010, houve uma mesa redonda sobre essa escala, já que a pior dor para o paciente depende de suas experiências pregressas. Existe ainda uma escala dinamarquesa, também apresentada nesse congresso, que está em processo de validação, denominada Dolo-test. Essa seria uma escala que abrange: a escala numérica verbal, a qualidade de sono, o impacto da dor na vida social, nas atividades laborativas, nas atividades físicas, no humor, e redução da energia/força do paciente.

Mesmo sabendo que a dor é SUBJETIVA, é importante a impressão de pessoas que convivem com o paciente para nortear o tratamento.

Medicaçōes utilizadas de acordo com sua classificação farmacológica:

ANTIDEPRESSIVOS

Sua utilização está bem estabelecida na dor neuropática. São eles: antidepressivos tricíclicos, os inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina e os inibidores específicos da serotonina.

Tricíclicos: agem inibindo a recaptação das monoaminas, serotonina e norepinefrina nos terminais pré-sinápticos. Também tem ação colinérgica, adrenérgica antihistaminérgica, bloqueiam os canais de sódio. Seu uso em dor não visa quadros depressivos, mas se a depressão também está associada ele se torna primeira escolha. Devido sua atividade ritmogênica é mandatório solicitar um eletrocardiograma antes da introdução dessa droga. Convulsões também são contra indicações. Outros efeitos colaterais são: boca seca, retenção urinária, sedação, tontura e hipotensão ortostática.

As drogas mais usadas são a amitriptilina (primeira escolha), nortriptilina, imipramina e clomipramina.

Amitriptilina: Sua eficácia é bem comprovada para neuropatia diabética, outras polineuropatias, dor por lesão nervosa direta, neuralgia pós herpética e lesão da medula espinhal. Doses: 25 a 75 mg por dia.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina: seu efeito é bem limitado para dor neuropática. São eles: citalopran, escitalopran e paroxetina.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina: foram comprovados como reduzindo a dor na neuropatia. Cinco estudos mostraram a eficácia da Venlafaxina (dose 37,5 a 150 miligramas por dia) e da Duloxetina (dose 30 a 60 miligramas por dia) no tratamento da dor neuropática (4, 5). Sua ação no bloqueio da dor se deve provavelmente ao bloqueio dos canais de sódio. Efeito colateral: sedação.

ANTICONVULSIVANTES

Agem diminuindo o processo de hiperssensibilidade do neurônio, tanto diminuindo a excitabilidade, quanto aumentando a inibição da transmissão neuronal. Os mais usados são a gabapentina, pregabalina (mais recente no nosso mercado), carbamazepina, oxicarbamazepina e o topiramato. Contra indicados em pacientes com febre. Efeitos colaterais: sedação, tremor, tontura e rush cutâneo.

Gabapentina: age bloqueando o canal de cálcio, inibindo o influxo desse íon para dentro da célula neuronal. Age em diversos sítios do sistema nervoso central. Dose utilizada: 300 a 1200 miligramas por dia, divididos em até três tomadas.

Pregabalina: age modulando o canal de cálcio, para que o influxo desse íon seja menor, diminuindo assim a excitabilidade neuronal. Dose: 75 a 600 miligramas por dia.

Tanto a gabapentina, quanto a pregabalina, são eficazes no tratamento de neuropatia diabética, síndrome pós herpética, síndrome do membro fantasma, dor central e neuropapia pelo HIV e neuropatias mistas. Ambos podem dar como efeito colateral: sedação, tontura e edema de membro inferiores.

Valproato, lamotrigine e topiramato não têm se mostrado eficazes no tratamento da dor neuropática.

Carbamazepina e oxicarbamazepina são as drogas de escolha para o tratamento da neuralgia do trigêmio. A primeira na dose de: 300 a 1200 mg por dia e a oxicarbamazepina na dose de: 300 a 900 mg por dia.

OPIÓIDES

Os opióides agem nos receptores mu, kappa e delta distribuídos por todo sistema nervoso, inibindo a transmissão da dor por múltiplos mecanismos incluindo: periféricos, pré e pós sinápticos. Eles são eficientes no tratamento da neuralgia pós herpética, diabética, lesão da coluna espinhal e síndrome do membro fantasma. Efeitos colaterais são: obstipação, prurido, alterações cognitivas, náusea e retenção urinária. O risco de adicção é contra indicação relativa para a introdução dessa classe de medicamento, em dor não oncológica. Inicia-se o tratamento com opióides de ação mais curta, administrado com intervalos de 4 ou 6 horas, considero mandatório deixar resgate na prescrição, e após 2 semanas titulando a dose converte-se para algum opióide de longa duração.

Tramadol: estudos demonstram ser muito eficaz em polineuropatias particularmente nas de causa diabética. Menor chance de adicção. Pior efeito colateral: náuseas, mas também tontura e sedação. Dose: 400 miligramas por dia.

Morfina: titular a dose iniciando com 5 a 10 mg por dia dependendo das condições clínicas do paciente.

NMDA ANTAGONISTAS

Dextrometorfano: útil para neuropatia diabética, mas não para neuropatia herpética, pode ser usado na dose: 10 a 30 mg de 6 em 6 horas. Pode dar dependência se usado erroneamente, pouco prescrito em nosso país.

Memantine: inefectivo para dor.

Quetamina: usado somente em pacientes hospitalizados, já que não tem apresentação em comprimidos ou patchs, impedindo seu uso ambulatorialmente.

CANNABINÓIDES

Estudado no uso para tratar a dor de esclerose múltipla, avulsão de plexo e dor neuropática mista. Os estudos são limitados devido a sedação e os incovenientes gastrointestinais.

AGENTES TÓPICOS

Lidocaína

Aplicação tópica silencia descargas ectópicas em pequenas fibras aferentes bloqueando canais de sódio inespecificamente. Para neuralgia pós herpética e dor periférica focal. Apresentação em patchs a 5 por cento para uso domiciliar. Melhora sintomas como alodínea e hiperalgesia sem efeitos colaterais.

Capsaicina

Derivado da pimenta, responsável por abrupta liberação de substância P, esgotando-a e por isso diminui a dor. A concentração 0,075 por cento, disponível no mercado ainda não é suficiente. Em 2010 foi lançado a capsaicina a 8 por cento na tentativa de buscar uma otimização dessa droga.

TERAPIA MULTIMODAL

Seu objetivo é diminuir as doses das medicações quando usadas em conjunto, em relação à terapia monomodal (utilizando uma droga só).

NOVAS ABORDAGENS

Toxina botulínica: alívio em pacientes com neuropatia periférica focal, alodínea e neuropatia diabética.

Terapias de neuroestimulação elétricas e magnéticas: para algumas condições neuropáticas tem sido usadas estimulações medulares, para síndrome de dor complexa regional tipo 1 e síndromes pós laminectomias. Para dor central pós AVC ainda é discutido o efeito da estimulação cerebral profunda, mas parece ser eficiente em dor pós amputação. Outra estratégia que parece ser efetiva é a estimulação do cortex motor para dor pós AVC e neuropática de origem facial. A estimulação magnética transcranial obtém analgesia através de uma estimulação cortical não invasiva. A desvantagem desses métodos são o alto custo, e sua eficácia ainda não bem estabelecida (6).

Infiltração peri dural: realizada pelo anestesiologista, é viável nos casos de dor por compressão discal, principalmente quando a cirurgia deve ser postergada por motivos clínicos, ou quando não existe a possibilidade da mesma. Nesses casos é benéfico a infiltração com corticóide de longa duração, uso de opióides e de alfa2-agonista como a clonidina.

Na prática, os tratamentos são utilizados de formas combinadas pensando nos diversos mecanismos da dor neuropática e vizando diminuir seus efeitos colaterais.

O efeito do tratamento não é previsível e pacientes tratados com os mesmos medicamentos não respondem da mesma forma. A experiência do clínico em dor é fundamental para obter sucesso no manejo e indicação do tratamento.

Referências Bibliográficas - Leituras Recomendadas

1. Teixeira, M.J. et al. Epidemiologia clínica de dor. Rev. Med.,v.78,p.36-54,1999.
2. Treede, R.D. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research porposes. Neurology 2008;70:1630-5.
3. Toth, C. et al. The prevalence and impact of chronic pain with neuropathic pain symptoms in tha general population. Pain Med 2009;10:918-29.
4. Dworkin, R.H, O'Connor A.B. et al. Recommendations for the farmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010;85:S3-14.
5. Finnerup, N.B. et al. Algorithm for neropathic pain treatment: an evidence-based proposal. Pain 2005;118:289-305.
6. Cruccu, G. et al. EFNS guidelines on neuroestimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007;14:952-70.