Algoritmo para o tratamento do diabetes tipo 2 – Atualização 2009 - Posicionamento Oficial SBD 2009 nº 3
Capítulo 7
Dr. Domingos Malerbi
Dr. Augusto Pimazoni Netto
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Como Foi Desenvolvido o Algoritmo 2009 da SBD
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O Algoritmo 2009 para o Tratamento do Diabetes Tipo 2 foi desenvolvido pela SBD através de uma metodologia mais ampliada de participação de especialistas na definição da recomendações e diretrizes da entidade para melhorar o controle do diabetes no Brasil. Essa nova metodologia incluiu três fontes distintas de avaliação de conceitos que serviram de base para a elaboração desse importante documento.
A primeira fonte foi uma enquete publicada no site da SBD, contendo oito afirmações que refletiam controvérsias médicas sobre o tratamento do diabetes, para as quais os leitores foram convidados a manifestar suas respectivas opiniões. Nada menos do que 217 sócios da SBD responderam a essa enquete.
Uma segunda fonte foi a avaliação de um conjunto de trinta controvérsias terapêuticas sobre a terapia do diabetes, as quais foram submetidas à avaliação de um painel de dez renomados especialistas brasileiros que se manifestaram a respeito do nível de aceitabilidade das afirmações apresentadas. Uma terceira fonte foi a literatura médica internacional sobre o assunto.
A tabela 1 apresenta o Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo 2, em sua edição original de 2009. As recomendações terapêuticas foram divididas em três etapas, conforme o estado clínico e a condição evolutiva do diabetes no momento da consulta. A etapa 1 trata das recomendações iniciais para as intervenções terapêuticas, ainda na fase de monoterapia.
A etapa 2 traz orientações sobre como adicionar ou modificar o segundo agente terapêutico, caso a abordagem inicial não tenha surtido o efeito necessário. A etapa 3 aponta as providências a serem tomadas para a inclusão de um terceiro agente antidiabético oral ou para o início ou intensificação do tratamento insulínico.
Tabela 1 – Algoritmo SBD 2009 – Versão Original – Etapa 1
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Tabela 1 – Algoritmo SBD 2009 – Versão Original – Etapa 2
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Tabela 1 – Algoritmo SBD 2009 – Versão Original – Etapa 3
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Opções Farmacológicas para o Tratamento Oral do DM2
A tabela 2 aborda as diversas opções de antidiabéticos orais, com uma breve descrição sobre os respectivos perfis farmacológicos e mecanismos de ação. Ressalte-se que nesta tabela foi mantido o texto original do Algoritmo SBD 2009.
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A tabela 3 aborda os perfis de ação das insulinas humanas e dos análogos de insulina humana. Ressalte-se que nesta tabela foi mantido o texto original do Algoritmo SBD 2009.
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A tabela 4 aborda as formulações de análogos bifásicos de insulina de ação ultrarrápida e prolongada. Ressalte-se que nesta tabela foi mantido o texto original do Algoritmo SBD 2009.
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Comentários e Atualização sobre a Versão Original do Algoritmo 2009 da SBD
Os seguintes tópicos merecem comentários e atualização em relação às recomendações emanadas em 2009:
- Permanece sem comprovação definitiva a alegada diferença de segurança cardiovascular entre as diferentes sulfonilureias. As preferências têm sido dirigidas para as sulfoniluréias de gerações mais recentes, como a glimepirida, a gliclazida e a glipizida, em função de efeitos adversos menos frequentes do que aqueles das sulfoniluréias de gerações mais antigas, como a clorpropamida e a glibenclamida, as quais apresentam incidência maior de hipoglicemia e outros efeitos adversos, como hiponatremia, flush, etc.
- Como a rosiglitazona foi retirada do mercado, a única glitazona disponível atualmente é a pioglitazona. No entanto, com o surgimento de um número crescente de publicações a respeito da eficácia e segurança dos inibidores da DPP-4, estes têm sido prescritos com freqüência crescente em substituição às glitazonas, embora apresentem diferentes mecanismos de ação.
- A classe dos inibidores da DPP-4 foi ampliada com o lançamento de saxagliptina, que apresenta o mesmo perfil terapêutico da sitagliptina e da vildagliptina, com posologia em dose única diária de 2,5 mg a 5,0 mg.
- As formulações de liberação prolongada da metformina podem apresentar vantagens de melhor tolerabilidade em relação às formulações tradicionais, além de facilitar a aderência por permitir posologia em dose total diária única.
- A segurança dos análogos de GLP-1 foi confirmada por novos estudos, em relação à ocorrência de pancreatites, carcinoma pancreático e carcinoma medular de tiróide. Esta classe terapêutica deverá ser brevemente ampliada com o lançamento do liraglutide, um análogo de GLP-1 de dose única diária e que está sendo estudado para utilização no tratamento da obesidade, mesmo em pacientes não diabéticos
- Em pacientes insulinizados e com dificuldades de controle glicêmico, os análogos da insulina humana podem apresentar vantagens terapêuticas em virtude de sua cinética mais previsível e menor incidência de hipoglicemias.
Alguns Questionamentos Gerais sobre Algoritmos de Tratamento
1. Um algoritmo de tratamento deve levar em consideração aspectos estritamente médico-científicos ou também considerar os aspectos econômicos dos esquemas terapêuticos recomendados?
Um algoritmo baseado unicamente em aspectos técnico-científicos pode ter sua viabilidade comprometida pela realidade da prática clínica diária local. Portanto, os aspectos econômicos devem também ser levados em conta, desde que não comprometam as recomendações científicas baseadas em evidências.
2. Quando a conduta pessoal bem sucedida do médico for diferente das recomendações dos algoritmos, qual opção deve prevalecer?
As decisões clínicas são baseadas num tripé formado por evidências de pesquisa, preferências dos pacientes e experiência clínica do médico. Portanto, a conduta pessoal do médico deve sempre prevalecer sobre o algoritmo, desde que respaldada cientificamente e aceita pelo paciente de forma não impositiva.
3. O intervalo de 2 a 3 meses para a correção da conduta terapêutica não seria muito longo, dificultando a promoção do bom controle glicêmico e contribuindo de forma importante para a inércia clínica?
Mesmo utilizando-se algoritmos de tratamento, as condutas sempre devem ser individualizadas. Portanto, nos casos de significante descontrole glicêmico, inicial ou não, seria recomendável a intensificação do monitoramento e os ajustes mais frequentes do esquema terapêutico.
Referência Bibliográfica