Tratamento do diabetes gestacional e da gestante com diabetes

Dr. Airton Golbert

Capítulo 8

Dr. Airton Golbert

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Introdução

Diabetes mellitus é uma das mais frequentes complicações médicas da gestação. Estima-se, de acordo com dados de 2002, que nos Estados Unidos diabetes ocorra em 8% das 4 milhões de gestações que acontecem a cada ano[1]. Noventa por cento dos casos são de diabetes gestacional, definido como intolerância à glicose de intensidade variável com início ou primeiro reconhecimento na gestação. O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional mostrou uma prevalência entre de 4,7 a 12% das gestações no nosso pais[2]. Um dos motivos para a diferente prevalência nos vários estudos é a falta de um critério diagnóstico universal, porém, espera-se que essa dificuldade desapareça, a partir de 2010 com a publicação dos novos critérios sugeridos a partir do estudo Hapo pela Organização Mundial de Saúde. O diabetes pré-gestacional tipo 1 ou 2 é responsável por 10% das mulheres com diabetes na gestação.

 

DIABETES GESTACIONAL (DG)

É a intolerância aos carboidratos de intensidade variável com início ou de diagnóstico pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto[3]. Os fatores de risco para desenvolvimento de DG são descritos na tabela 1.

Existem controvérsias na literatura sobre o melhor método para o rastreamento e diagnóstico de diabetes gestacional. Nas figuras 1, 2 e tabela 2 estão as recomendações da  American Diabetes Association e OMS e Sociedade Brasileira de Diabetes(SBD)[4,5,6,6a,6b]. A partir de 2010 a SBD adotou os padrões internacionais sugeridos pela OMS para diagnostico de DG.[6a]


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Figura 1 - Procedimento para o rastreamento do diabetes gestacional
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Figura 2 - Procedimento para o diagnóstico do diabetes gestacional
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Diagnóstico de DG: Critério da ADA(até 2009) - dois ou mais dos valores alterados;Critério da OMS-ADA-SBD(2010)[6a,6b] – um dos valores alterados.
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Necessidade de Insulina Durante a Gestação
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TRATAMENTO DO DG

Evidência recente confirma que a intervenção em gestantes com diabetes gestacional pode diminuir a ocorrência de eventos adversos na gravidez [7].

Dieta e Exercício Físico

As recomendações gerais dietéticas para gestação devem ser seguidas nas mulheres com DG. Como consequência do consumo constante de glicose da mãe pelo feto, e a tendência à formação de corpos cetônicos, devem ser evitados períodos de jejum de mais de 4 a 5 horas.

As prescrições de dieta devem ser individualizadas e modificadas na evolução da gravidez. Adoçantes artificiais não calóricos (aspartame, a sacarina, acesulfame-K e neotame) podem ser utilizados com moderação[8,9].

Recomenda-se que o ganho de peso durante a gestação seja de 7 a 16 kg, dependendo do peso da gestante prévio a gravidez. O aumento nas calorias recomendados para o segundo e terceiro trimestres da gestação é de 100 a 150 kcal por dia [10]. Como prescrição inicial sugere-se no início da gestação ou pré-concepção um cálculo de 30 kcal/kg de peso atual, com aumento para 35 a 38 kcal/kg dependendo do apetite e ganho de peso da paciente. Variações de até 25 a 30% do total de calorias podem ser necessárias para obter o ganho recomendado.

A Associação Americana de Diabetes sugere 24 kcal/kg de peso atual para obesas e 12 kcal/kg para obesas mórbidas. A restrição da quantidade de carboidratos a 40% do total de calorias pode ser útil na obtenção de glicemias pós-prandiais adequadas [11].

Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, desde que não existam contra-indicações obstétricas[12].

Controle Glicêmico

A monitorização domiciliar é recomendada, devendo ser realizada de 3 a 7 vezes por dia, pré e pós-prandiais. Pode ser feito com uma glicemia de jejum e duas pós-prandiais semanais, medidas em laboratório, em casos com alterações leves controlados com dieta e exercício, e quando não for possível a monitorização. Se após duas semanas de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem elevados: jejum maior que 90 a 99 mg/dl e 2 horas pós-prandial maior ou igual a 130 mg/dl, recomenda-se iniciar tratamento medicamentoso [20,22]. O critério de crescimento fetal, através da medida da circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75, na ecografia entre 29 e 33 semanas, também pode ser utilizado para indicar introdução de tratamento com insulina [13,14,15].

A dose inicial de insulina de ação intermediária deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada paciente[16]. Associar insulinas de ação intermediária e rápida, divididas em 2 ou 3 doses antes das refeições. A insulina NPH da noite deve ser administrada antes de dormir, para evitar hipoglicemias na madrugada. O uso dos análogos da insulina de ação rápida (lispro e aspart) parece ter vantagens no controle das excursões glicêmicas pósprandiais e ser seguro[17].  O uso de insulina glargina e detemir na gestação não tem apresentado problemas, mas os dados são limitados e estudos com grande número de casos seriam necessários confirmação da segurança dessas insulinas na gravidez(17a).

No século vinte e um, os antidiabéticos orais foram incluídos no arsenal terapêutico do DG. Existem estudos, que comprovam a segurança do uso na gestação dos antidiabéticos orais, glibenclamida e metformina. A glibenclamida não ultrapassa significativamente a barreira placentária, embora algu ns relatos mais recentes contestem essa afirmativa[18]. A metformina, apesar de passar para o feto, não mostrou efeitos deletérios. No relato de Kahn, 95 mulheres com uso de glibenclamida foi encontrado 20 % de falhas no controle do DG, relacionadas a: diagnóstico precoce de DG, idade mais avançada, alta paridade e glicemias de jejum mais altas, refletindo reduzida capacidade funcional da célula beta de responder a um secretagogo de insulina. O estudo MIG não mostrou efeitos indesejáveis com o uso da metformina no DG, embora  46 % das gestantes necessitaram associação de insulina para obtenção do controle do diabetes. Esses relatos, não são ainda suficientes para justificar a indicação generalizada dessas drogas no tratamento do DG[18a,18b,19,20,20a].

Parto

As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia, ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto. O diabetes gestacional não é indicação para cesariana e a via do parto é uma decisão obstétrica. Se for programada a interrupção da gestação antes de 39 semanas, é necessário realizar amniocentese e avaliação da maturidade pulmonar fetal com dosagem de fosfatidilglicerol e avaliação da relação entre lecitina e esfingomielina [21].

No parto programado, a gestante deve permanecer em jejum, a insulina NPH suspensa, e uma solução de glicose a 5 ou 10% deve ser administrada, com controle horário da glicemia capilar. Se necessário, administrar insulina de ação rápida. As necessidades de insulina diminuem no trabalho de parto devido ao período de jejum e ao aumento da utilização de glicose. Quando o parto for de início espontâneo e a insulina diária já tiver sido administrada, recomenda-se a manutenção de um acesso venoso com infusão contínua de solução de glicose. Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida em níveis próximos ao normal (70 a 120 mg/dl). Pode-se utilizar a infusão contínua de insulina endovenosa com baixas doses (1 a 2 unidades/hora) ou com injeções subcutâneas de insulina de ação rápida conforme a glicemia[22]. É recomendado a presença do neonatologista na sala de parto.

Pós-parto

Deve-se observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto. Orientar a manutenção de uma dieta saudável. A maior parte das mulheres não mais requer o uso de insulina. O aleitamento natural deve ser estimulado e, caso ocorra hiperglicemia durante esse período, o tratamento deve ser com insulina.

A tolerância à glicose deverá ser reavaliada a partir de 6 semanas após o parto com glicemia de jejum ou com o teste oral com 75 g de glicose (TOTG), dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez.

COMPLICAÇÕES FETAIS

A prevenção de complicações perinatais é o principal objetivo do diagnóstico e tratamento da intolerância aos carboidratos na gestação e DG. Se o diabetes existia prévio à gestação, há o risco aumentado de abortamentos espontâneos e malformações fetais. O DG aumenta a ocorrência de macrossomia, distócias, aspiração de mecônio, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, hipoglicemia e morte neonatal.

A macrossomia é definida por um feto acima de 4 quilos ou acima do percentil 90 em relação à idade gestacional. A macrossomia está associada à incidência aumentada de hiperbilirrubinemia, hipoglicemia e acidose. È um fator predisponente para traumas de parto vaginal com distócia de ombro, paralisia facial, lesões de plexo braquial e fratura de clavícula. Portanto é importante diagnosticar a macrossomia para com a indicação de parto cesariano prevenir as complicações acima relatadas. Mesmo com tratamento intensivo do diabetes na gestação, a macrossomia pode ocorrer. Hipoglicemia no recém-nascido é definida como uma glicemia menor que 35 mg/dl no termo e, como menor que 25 mg/dl na criança prematura. A orientação,para prevenir hipoglicemias, é dosar glicose no filho de mulheres com DG cada 30 minutos, 1 e 2 horas após o parto. Se o valor for 40 mg/dl ou menos deve-se iniciar alimentação. O risco de ocorrência de hipoglicemia não está limitado a algumas horas  após o parto, pois a hiperinsulinemia crônica intra-uterina pode inibir a liberação de glicogênio e diminuir a produção hepática de glicose[22].

A hipomagnesemia e hipocalcemia que podem ocorrer nas 24 a 72 horas após o parto seriam devidas a um retardo na maturação e funcionamento das paratireóides do feto.

A hiperglicemia e hiperinsulinemia estão associadas a um aumento de consumo de oxigênio, levando a uma hipoxemia fetal e conseqüente policitemia[23]. A hiperbilirrubinemia é relacionada com o aumento do hematócrito e imaturidade hepática.

A hiperinsulinemia fetal do DG causa atraso na formação do surfactante pulmonar, levando a um risco aumentado de 5 a 6 vezes de síndrome de membrana hialina pulmonar em gestações com interrupção antes da 38ª semana, comparada com fetos de mulheres não diabéticas[24].

A hiperinsulinemia também tem um papel no crescimento do septo cardíaco podendo levar a hiperplasia e hipertrofia do mesmo, alteração que regride após o parto[22].

Essas alterações no metabolismo intra-uterino podem causar um aumento no risco de desenvolvimento de obesidade, intolerância à glicose e diabetes mellitus na adolescência e vida adulta dos filhos de mães que apresentaram DG.

COMPLICAÇÕES MATERNAS

Os riscos de aumento de morbidade para a gestante com diabetes gestacional estão descritos na tabela 4.

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DIABETES PRÉ-GESTACIONAL

A partir da descoberta da insulina em 1921, ocorreu uma modificação radical na possibilidade de sucesso nas gestações das pacientes com diabetes. Nos raros relatos na era pré-insulínica, a mortalidade perinatal e materna era muito alta[25]. Mais recentemente, com o advento da automonitorização e o reconhecimento da importância do controle glicêmico materno antes e durante a gravidez a morbidade nas gestações de mulheres portadoras de diabetes mellitus está quase semelhante ao de mulheres não diabéticas. As mulheres com diabetes prévio, assim como as com DG, apresentam um risco aumentado de perda fetal no primeiro trimestre, malformações congênitas, infecções do trato urinário, macrossomia, distócias de parto, natimortalidade e parto prematuro. O seu neonato também tem maior risco de hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia e morbidade e mortalidade de malformações congênitas ou grave prematuridade. Filhos de mães com diabetes têm risco de obesidade, intolerância a glicose e doença cardiovascular durante a sua vida. Balsells em metaanálise comparou mulheres com diabetes tipo 1 e tipo 2 e encontrou que a com tipo 2 tinham menor HbA1c na primeira consulta mas apresentaram um maior número de complicações perinatais[25a].

CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES

Tradicionalmente o diabetes na gestação era classificado, conforme o trabalho pioneiro de Priscilla White, de acordo com o início, a duração e as complicações do diabetes, para prever o desfecho perinatal. Embora a classificação de White possa ainda ser útil, atualmente, utiliza-se a nomenclatura de diabetes gestational e pré-gestacional. O diabetes pré-gestacional pode ser do tipo 1 ou do tipo 2. O número de casos de gestações em portadores de diabétes tipo 2 vem aumentando progressivamente, devido ao maior número de mulheres que planejam gestação com idade mais avançada e ao aumento da prevalência do diabetes em mulheres em faixa etária mais baixa.

PLANEJAMENTO PRÉ-CONCEPÇÃO

A orientação sobre os riscos da gravidez, tanto para mãe quanto para o feto, deve ser oferecida a todas as mulheres portadoras de diabetes em idade reprodutiva.

A principal causa de morbidade e mortalidade perinatal, após a descoberta e uso da insulina, é o aumento nas malformações congênitas. Se o controle metabólico no momento da concepção não estiver idealmente compensado, o risco de malformações aumenta 3 a 6 vezes, em relação a mulheres não diabéticas.  A hiperglicemia tem efeito tóxico para o feto, principalmente no período de organogênese, que ocorre quase que completamente até a 7ª semana de gestação[26](Tabela 5). Além do risco de malformações, os abortamentos espontâneos acontecem com maior freqüência em mulheres com diabetes não compensado[27]. É fundamental orientar o planejamento da gestação nas mulheres com diabetes para prevenir esses problemas.

No planejamento da gravidez as mulheres com diabetes devem realizar monitorização da glicemia capilar, tendo como metas níveis de glicose de 80 a 110 mg/dl em jejum e 2 horas após as refeições de 155 mg/dl, e hemoglobina A1c na faixa normal, ou até 1 % acima dos limites superiores para o método utilizado[28]. O uso de métodos anticoncepcionais deve ser mantido até a obtenção do controle metabólico recomendado.

A suplementação de ácido fólico deve ser utilizada para prevenção de malformações do tubo neural e outras, podendo ser usado 400 mcg/dia desde o período periconcepção até a 6ª semana de gestação[29].

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REPERCUSSÕES DA GESTAÇÃO PARA A MULHER COM DIABETES

A avaliação da presença de complicações crônicas do diabetes deve ser realizada antes da concepção, pois algumas destas podem levar a um aumento na morbidade da gestação como será descrito a seguir:

Retinopatia

A retinopatia não-proliferativa, em geral, não progride para proliferativa na gestação. O Diabetes in Early Pregnancy Study mostrou, porém, que mulheres que apresentavam alterações de retinopatia proliferativa moderada a grave no período pré-concepção, progrediram em mais de 50% durante a gestação[30]. Fatores de risco para deterioração na retinopatia, incluem a qualidade do controle glicêmico e a presença concomitante de hipertensão arterial.

A fotocoagulação com laser, se indicada, deve ser realizada antes da concepção em mulheres com retinopatia proliferativa que tenham intenção de engravidar. Todas as mulheres com diabetes devem ser avaliadas e acompanhadas por um oftalmologista na gestação.

Nefropatia

A gravidez não aumenta o risco da mulher com diabetes apresentar nefropatia diabética. A nefropatia diabética em geral não progride durante a gestação, embora em estágio mais avançado possa piorar, principalmente quando existe hipertensão arterial associada[31]. Acompanhamento com avaliação da pressão arterial, creatinina plasmática e proteinúria é importante na gestação de mulheres com diabetes. Os medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina devem ser suspensos assim que a gestação for confirmada, pois têm possíveis efeitos teratogênicos.

Neuropatia

A neuropatia diabética parece não piorar na gestação. Porém a presença de neuropatia autonômica, particularmente manifestada por gastroparesia, retenção urinária, hipoglicemia não percebida ou hipotensão ortostática, pode tornar muito difícil o tratamento e a evolução da gestação. Em geral, a gravidez é mal tolerada em mulheres com grave disfunção autonômica, pelo risco de hipoglicemias, e por aumento na instabilidade no controle glicêmico durante a progressão da gestação[32].

Doença Cardiovascular

Mulheres com doença macrovascular devem ser avaliadas por um cardiologista antes da concepção. Doença arterial coronariana ativa é uma forte contra-indicação para gestação em mulheres com diabetes, e pode ser indicação legal para interrupção da gravidez, pelo risco de vida para a gestante[32].

Complicações Obstétricas

Mulheres com diabetes na gravidez têm risco aumentado de complicações médicas e obstétricas, tais como hipertensão, parto prematuro, infecções do trato urinário e em outros locais, doença periodontal, parto por cesariana e trauma obstétrico.

A prevalência de pré-eclâmpsia é relatada em torno de 10% a 20% comparada com 5% a 8% em mulheres não diabéticas. O percentual de pré-eclâmpsia aumenta com a gravidade do diabetes e com a presença de proteinúria no início da gravidez[33].

Partos prematuros espontâneos ou iatrogênicos estão aumentados em mulheres diabéticas compardas com não diabéticas (16% versus 11% e 22% versus 3%, respectivamente). A frequência de parto prematuro antes de 35 semanas de gestação também aumenta com a gravidade do diabetes e com a presença de proteinúria no início da gestação [33]. As causas para o aumento nos partos prematuros espontâneos não são muito claras, mas têm sido relatadas ao mau controle glicêmico, polidrâmnio, ou infecção. Kovilam e colaboradores encontraram um aumento de 37% de risco de prematuridade relacionado a cada 1% de aumento na HbA1c antes do parto[34].

TRATAMENTO PÓS-CONCEPÇÃO

Dieta e Exercício Físico

As recomendações gerais dietéticas para gestação são as mesmas descritas para mulheres com diabetes gestacional.

Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, evitando exercícios de alto impacto[12]. Hiperglicemia acima de 250 mg/dl com cetose ou acima de 300 mg/dl sem cetose é contra-indicação à realização de atividade física do ponto de vista metabólico. A presença de complicações crônicas do diabetes, especialmente retinopatia e nefropatia em graus mais avançados, neuropatia autonômica com doença cardíaca ou hipoglicemias graves, frequentes ou sem percepção, e neuropatia periférica com prejuízo da sensação tátil dos pés podem ser contra-indicações à prática de atividade física.

Controle Glicêmico Durante a Gestação

A introdução da monitorização da glicemia foi responsável por um grande avanço no manejo da mulher diabética grávida, sendo recomendado pelo menos 3 a 7 medidas por dia, pré e pós-prandiais. Não sendo possível monitorizações domiciliares com essa freqüência, sugere-se a realização de perfil glicêmico semanal em serviços de saúde.

As metas de controle metabólico durante a gestação são de manter a glicemia tão próxima ao normal quanto possível, evitando hipoglicemias. Esse controle melhora os desfechos clínicos tanto para a mãe quanto para o feto. Recomendam-se glicemias capilares em jejum e pré-prandiais entre 70 e 105mg/dl e 2 horas pós-prandiais menores que 130 mg/dl [35]. A HbA1c pode ser medida a cada 4 a 6 semanas, visando valores na faixa de indivíduos não diabéticos. Para alcançar essas metas, as consultas devem ocorrer com maior freqüência (entre 7 e 20 dias de intervalo), sendo, às vezes, necessário hospitalização.

Os esquemas de aplicação de insulina são sempre intensificados. Se a paciente não vinha usando insulina, a dose de 0,5 unidades por quilo de peso pode inicialmente ser prescrita. A Associação Americana de Diabetes sugere 0,7 unidades/kg no primeiro trimestre, 0,8 u/kg no segundo e 0,9 u/kg no terceiro trimestre. Para esquemas de múltiplas doses, dois terços da dose total podem ser administrados antes do desjejum (dois terços insulina NPH e um terço insulina regular ou lispro) e um terço da dose total à noite (metade insulina regular ou lispro antes do jantar e metade insulina NPH antes de dormir). A insulina regular ou lispro pode ser administrada antes de cada refeição e suplementada com insulina NPH antes do desjejum e antes de dormir. Os análogos de ação ultra-rápida, como a insulina lispro e aspart, com um início de ação em 10 a 15 minutos e pico entre 1 e 2 horas, têm sido usados com vantagens práticas em relação à insulina regular para controlar a tendência à hiperglicemia pós-prandial que ocorre durante a gestação.

Estudos com a insulina lispro mostram melhor controle metabólico com menos hipoglicemias quando comparada com insulina regular [17]. Idealmente, as doses de insulinas de ação rápida deveriam ser calculadas segundo o conteúdo de carboidratos da refeição e a medida de glicemia pré-prandial. No início da gestação, 1 unidade de insulina para cada 15 gramas de carboidratos pode ser suficiente. Com a piora na resistência à insulina durante a gravidez, a razão carboidrato/insulina pode diminuir para 10:1 ou menos, sendo necessárias doses maiores de insulina. Para compensar a hiperglicemia pré-prandial, 1 a 2 unidades de insulina ultra-rápida pode ser usada para cada 25 a 50 mg/dl acima de 120 mg/dl [36].

Com relação à insulina glargina e detemir, análogos de ação prolongada e sem picos, ainda não há estudos com um grande número de casos, mas sua utilização não tem mostrado problemas relacionados a teratogênicidade ou outros efeitos adversos na gestação [37,37a].

Os sistemas de infusão contínua de insulina( bombas) são considerados padrão ouro para o tratamento com insulina nos pacientes com diabetes tipo 1, podendo ser mantidos na gestação, mas não se recomenda iniciar com esse sistema na gravidez[38]. As bombas de infusão contínua de insulina imitam a secreção fisiológica de insulina, sendo muito eficientes para o controle do diabetes, mas têm um custo elevado e necessitam cuidados com monitorizações frequentes. Novas tecnologias têm sido desenvolvidas para controle do diabetes, como o uso da monitorização contínua das glicemias(CGMS), possibilitando uma avaliação mais precisa das oscilações da glicemia e correção das mesmas. O uso do CGMS pode ser útil para otimizar o controle do diabetes na gestação [39].

Na gestante com diabetes tipo 2 recomenda-se que qualquer antidiabético oral seja substituído por insulina durante a fase pré-concepção. Recentemente, tem surgido um crescente interesse na utilização de glibenclamida e metformina durante a gestação.  [40,20].  A metformina tem se mostrado eficaz, em mulheres com síndrome de ovários policísticos, em auxiliar na concepção, prevenção de abortamentos e controle do diabetes, sem repercussões deletérias para o feto, embora evidências recentes contestem esses efeitos[41,41a]. Entretanto o número de mulheres nesses estudos ainda é pequeno para modificações nas diretrizes quanto à utilização de drogas orais na gestação.

Necessidade de Insulina Durante a Gestação

Durante uma gravidez normal, a progressiva resistência à insulina provoca um aumento mantido nos níveis de insulina em jejum até o parto (Figura 3) [42]. Essa resistência seria conseqüência de uma diminuição de 44% na sensibilidade à insulinal[43]. A média de aumento na necessidade de insulina durante a gestação em mulheres com diabetes pré-gestacional é 114% comparada com 50% de aumento nos níveis de insulina numa gravidez normal.
Esse aumento correlaciona-se diretamente com o ganho de peso materno durante as semanas 20ª a 29ª de gestação e peso pré-gestação e correlaciona-se inversamente com a duração do diabetes[44]. A necessidade de insulina aumentada é significativamente maior nas pacientes com diabetes tipo 2 que nas do tipo 1 [43,45]. A diminuição nas necessidades de insulina durante o segundo e terceiro trimestre da gravidez pode sugerir morte fetal intra-uterina.

 

Figura 3 – Níveis de Insulina na Gestação. A linha contínua representa a necessidade de insulina na mulher com diabetes tipo 1. A linha pontilhada mostra a necessidade de insulina na mulher não diabética grávida e a linha tracejada no estado não gestacional.
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Manejo Intra-parto e Pós-parto

O manejo intra-parto é semelhante ao descrito para mulheres com diabetes gestacional. Na ausência de complicações, mulheres diabéticas com um bom controle metabólico podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo.

As necessidades de insulina diminuem no trabalho de parto, devido ao período de jejum e aumento da utilização de glicose. A glicemia deve ser monitorizada a cada 2 horas na fase latente e a cada hora na fase ativa do trabalho de parto. Para manter a glicemia nos níveis fisiológicos de variação (70 a 120 mg/dl) sugere-se utilizar infusão contínua de insulina endovenosa com baixas doses (1 a 2 unidades/hora) ou com injeções subcutâneas de insulina regular conforme as glicemias.

A resistência à insulina desaparece em poucas horas após o parto. As necessidades de insulina diminuem até 60 % da dose pré-gestação. Esse fato ocorre pelo estado de transitório de hipopituitarismo pela supressão da secreção de hormônio de crescimento no pós-parto, que ocorre pelos níveis elevados de hormônio lactogênio placentário[46]. Nos primeiros dias após o parto, sugere-se administrar um terço da dose usual pré-gravidez e fazer suplementação com insulina de ação rápida conforme as medidas de glicemia capilar. As necessidades de insulina em 5 a 6 dias voltam às anteriores à gestação.

A amamentação não afeta a necessidade de insulina, apesar do controle do diabetes ser mais difícil [47].  Não se recomenda à utilização de antidiabéticos orais nesse período.

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