A mídia eletrônica na educação em diabetes: Internet e outras novas tecnologias

Capítulo 9

Dr. Reginaldo Albuquerque

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A cena está se tornando comum. O paciente chega a um consultório médico e, antes de o especialista falar, ele já começa a dizer todos os sintomas, apontar as soluções para doença e, por vezes ainda debater utilizando o argumento: “pesquisei na internet e acho que é o caso de tomar outro remédio”.

Figura 1 - Paciente usa o tablet durante consulta (acrescentar áudio)
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Informações sobre saúde na Internet

A pesquisa do Instituto Ipso Mori revelou que 86% dos brasileiros que procuram informações sobre saúde na internet, 68% estão em busca  de dados sobre medicamentos, 45% sobre hospitais e 41% querem conhecer experiências de outros pacientes com os mesmos problemas. Diante destes dados, fica claro, que a internet tem um enorme potencial de ajuda na prática médica, especialmente nos processos educacionais e na comunicação entre os pacientes e a equipe de saúde.

O interesse por novas formas de interação também é grande. Mais da metade (55%) gostaria de usar a rede para marcar consultas, 54% mostram interesses em receitas e em resultados de exames on-line. Na Índia e no México, as consultas sobre saúde por meio da tecnologia, são feitas em maior proporção por e-mail e mensagens de texto. Cerca de 36% dos indianos utilizam o correio eletrônico para se corresponderem com os médicos e 35% enviam torpedos com dúvidas e pedidos de informações. No México, a proporção é parecida, sendo 38% via e-mail e 35% por SMS.

No Brasil, o número estimado de diabéticos é de 10 milhões distribuídos proporcionalmente em todo o país.  Devido a dimensão territorial e o número de diabéticos, o uso da rede da internet, tornou-se uma solução natural e  uma   forma eficaz de disseminação das informações. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), nos últimos anos, tem utilizado o seu site www.diabetes.org.br procurando transferir conhecimentos para todos os profissionais de saúde e a população em geral. Os resultados têm sido expressivos, pois recebe mensalmente 151 mil visitantes, que lêem 500 mil páginas, em 742 cidades do território nacional sendo, portanto, um poderoso instrumento de educação em diabetes e da saúde da população em geral. (Figura 2)

Figura 2 - Distribuição da demanda por conteúdos no site da SBD
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A década da mobilidade

A ampliação da cobertura 3G, o aumento da velocidade da rede WI-FI e a facilidade do bluetooth proporcionam novos usos para dispositivos móveis e conquistam mais adeptos no mundo.  Os números de vendas de smartphones, tablets, laptops, ipads, netbooks se superam a cada instante.

A União Internacional de Telecomunicações (UTI) constatou que, até o fim desta década, estarão em funcionamento mais de 55 bilhões de dispositivos de comunicação móvel, sendo 12 bilhões de smartphones e tablets.

Na América Latina e no Caribe mais de 335 milhões de pessoas possuem um telefone portátil móvel (7 em cada dez habitantes). Por que não passar a utilizar estas tecnologias para proporcionar melhores cuidados de saúde à população?

Como estas inovações estão ajudando a saúde

Tradicionalmente, o telefone móvel, usa voz e transfere dados para conectar pessoas. Com a melhoria da sua capacidade e o barateamento dos preços de transmissão, a telefonia móvel tornou-se um instrumento poderoso no desenvolvimento de aplicações em saúde e ficou ainda mais importante quando os smartphones foram, recentemente, associados à internet.

O seu poder de inovação tornou-se insuperável, sendo capaz de atingir indivíduos e populações muito além da sua área física.

Os telefones e tablets mais modernos são verdadeiros computadores, capazes de fazer cálculos complexos, de se auto geo-referenciarem e de se comunicarem em tempo-real, permitindo a troca de informações nas duas direções, como por exemplo, entre o médico e o paciente ou entre o setor público e o privado.

O termo m-sáude (mhealth) foi criado recentemente para incluir práticas médicas que usam dispositivos móveis.

Isto pode ter aplicações na saúde pública, na medicina clínica, no automonitoramento em tempo real, levantamentos de dados com coletores eletrônicos, mensagens aos profissionais ou pacientes com a utilização de SMS, MSN, e-mails, redes sociais, sites, blogs, etc. Em resumo: o valor da cadeia de saúde – no setor público e privado – está mudando, por conta destas inovações tecnológicas, que melhoram a eficácia e a eficiência dos sistemas de saúde.

O resultado esperado é mais equidade, melhoria do acesso, dos desfechos clínicos, da produtividade, do automonitoramento, da educação para a saúde, do fluxo da informação e da interconectividade dos sistemas sistema público e privado.

A figura 3 mostra a rede e o fluxo de informações entre os seus componentes, tendo o cidadão no seu centro.

Figura 3 - A rede e o fluxo de informações entre seus componentes
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Atualmente, várias aplicações estão sendo desenvolvidas. A IBM, por exemplo, está trabalhando na construção de uma “casa médica inteligente” visando personalizar a medicina para cada cidadão; a NTT Docomo deve lançar em breve um “kit de saúde” que, além de um prontuário médico eletrônico acessível remotamente, será capaz de medir:

• Gordura corporal
• Ritmo cardíaco
• Halitose
• Podômetro

O primeiro serviço médico, à distância, foi introduzido em Setembro de 2005 em Daejoeon, Coréia do Sul.  Este sistema móvel conecta um paciente com um centro médico usando a internet e uma conexão wireless. Isto torna possível um serviço médico à distância, sem restrições de tempo e de limitações do espaço físico e proporciona ao paciente o gerenciamento dos seus próprios problemas de saúde.

Categorias de aplicações dos sistemas de e-saúde

Os especialistas reconhecem hoje 12 conjuntos de possíveis aplicações na e-saúde e que estão mostradas na seguir (Figura 4)

Figura 4 - Possíveis aplicações do conceito de m-saúde (adaptado de Tiesser).
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A seguir apresentamos as principais soluções direcionadas para os cuidados das doenças crônicas, especialmente os diabéticos. Abordaremos principalmente as aplicações pertinentes ao grupo 1, 3, 4, 5 e 12, do esquema mostrado na figura 4.

Fontes de informações médicas ou científicas na web

Uma variedade de serviços na web e de aplicativos para smartphones e tablets pode ajudar a levar uma vida mais saudável, além de trazer informações sobre medicamentos e até mesmo ajudar no acompanhamento de doenças, como o diabetes. Na AppStore, loja de aplicativos da Apple, do iPad são mais de mil programas que prometem fazer esse serviço.

Um dos aplicativos mais populares para iOS é o WebMD. O programa (em inglês) dá ao paciente a possibilidade de procurar informações sobre tratamentos e remédios, além de uma busca pela doença com base nos sintomas apresentados. O software ainda permite ter noções de primeiros socorros e listar hospitais e clínicas mais próximos.

Um dos diferenciais do WebMD é a identificação dos medicamentos por meio do formato, da cor e do que está impresso na pílula. Se o usuário não tem o tablet nem o smartphone, é possível obter diagnósticos e mais dicas no website da empresa. No site da SBD pode ser encontrado um livro eletrônico, “Diabetes na Prática Clínica”  e que pode ser transferido para smartphones e tablets. O endereço é: www.diabetesebook.org.br/2011

A plataforma Android também oferece boas opções para manter a saúde em dia. Com o Epocrates, é possível reunir dados sobre os sintomas e encontrar um medicamento. O aplicativo ainda oferece notícias da área médica e principais componentes dos remédios. Por US$ 160 anuais, o usuário pode ter um guia para tratamento de doenças infecciosas, uma lista com medicamentos alternativos e uma ampla gama de diagnósticos.

Programas de registros de glicemia e hipertensão arterial

Observação: Os monitoramentos contínuos da glicemias, os chamados CGMS, são abordados neste e-book em outro módulo bem como a utilização de softwares de análises de glicemias.

Tradicionalmente os resultados são obtidos em glicosímetros e monitores de pressão arterial. Os dados são transferidos para papel, planilhas ou memórias eletrônicas e levadas presencialmente ao conhecimento da equipe médica e analisados por softwares dos fabricantes das máquinas. Os gráficos obtidos são interpretados e as condutas terapêuticas discutidas com os pacientes. O que está sendo proposto, atualmente é o uso de uma interface entre o dispositivo que captura o dado biológico e o smartphone que o transmite imediatamente aos profissionais de saúde, permitindo uma intervenção terapêutica imediata (Figura 5).

Figura 5 - interligações entre o domicílio do paciente, o centro de dados e os profissionais de saúde
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No momento, os melhores aplicativos são o Bant e o Diabetes Log, mais práticos e didáticos. O primeiro mostra gráficos onde aparece o horário e na horizontal os níveis glicêmicos. (Figura 6)

Figura 6 - O aplicativo Bant mostrando o perfil glicêmico do paciente
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O Bant, cujo nome é uma homenagem a Charles Bant – descobridor da insulina – é instalado num dispositivo móvel (celular,ipad) e permite uma interação com o médico ou uma empresa de prestação de serviços de saúde.  O esquema desta transmissão de dados pode ser vista a seguir.

A revista Diabetes Care, de agosto de 2010, publicou um estudo comparativo entre dois grupos de diabéticos. O primeiro realizava os exames e os registrava no smartphone; no outro, as pessoas além dos exames, recebiam a cada 2 semanas, via internet, comentários de suporte e orientações de como proceder diante dos resultados. A determinação da hemoglobina glicada foi feita aos três e seis meses da intervenção em 50 pacientes.  

No primeiro grupo a A1C não mudou, variando de 8,5% para 8,4%; no segundo, a A1C passou de 8.8 % para 7.6 % mostrando que não basta apenas monitorar as glicemias e que o sistema só é efetivo com a participação da equipe médica.

A comunicação pode ser efetuada via Wifi, SMS, MSN, vídeo conferências, ou mesmo por voz. No Brasil, estão sendo desenvolvidos alguns destes aplicativos, no entanto, ainda faltam estudos de validação clínica dos mesmos.

Os mesmos resultados foram obtidos no grupo de hipertensos, ou seja, os que recebiam feedback e não apenas os registro dos valores, tiveram uma maior queda na pressão arterial (figura 7).

Figura 7 - Controle à distância da hipertensão arterial associado à
orientação médica promove melhor efeito redutor.
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Um sistema similar chamado Diabeo foi testado em pacientes com diabetes do tipo 1. Os dados são transmitidos através da internet e de GPRS (General Packet Radio System). O programa foi testado em 180 diabéticos do tipo 1 mal controlados. A média inicial da A1C foi de 9,07%. Os pacientes foram divididos em três grupos: o primeiro registrou os dados eletronicamente, o segundo fez registro eletrônico e teleconsultas, o terceiro usou apenas o registro dos dados em papel. No fim de 6 meses os resultados da A1C foram respectivamente: 8,63%, 8,41% e 9,1%.

Os autores concluem que o sistema melhora o controle de pacientes diabéticos do tipo 1 sem necessidade de maior gasto de tempo com os médicos e a um menor custo.

http://care.diabetesjournals.org/content/34/3/533.abstract?sid=cfbfa1f5-481c-4413-abad-b07766476251

Programas para cálculos nutricionais

No mercado existem vários aplicativos sobre cálculos nutricionais. Alguns são mais elaborados, constando variáveis tais como: contagem de carboidratos, composição de macro e micronutrientes, gasto calórico nas diferentes formas de exercícios, índice glicêmico, receitas, cálculo de IMC, etc.

Um artigo recente comparou as funcionalidades de dez sistemas de informação de nutrição clínica, utilizados em pacientes com alimentação via oral. Este trabalho auxilia os pacientes e os profissionais na seleção dos sistemas mais adequados às suas necessidades. Entre os programas analisados estão: o dietWin Clínico, o dietWin Professional 2008, o Avanutri 3.0.9 e o MED-FAT 8.0.

O quadro comparativo entre essas opções pode ser visto no seguinte endereço: http://pt.scribd.com/doc/13077750/Comparativo-Softwares-Nutricao.

Um estudo similar com os softwares desenvolvidos no exterior pode ser encontrado em http://nutrition-software-review.toptenreviews.com/.

Programas de monitoramento do estilo de vida

A mudança do estilo de vida é um dos itens fundamentais no tratamento do diabetes, no entanto, ainda avaliamos com precariedade o cumprimento das recomendações feitas durante as consultas. No momento, os cientistas estão tentando criar ferramentas de monitoramento dos hábitos das pessoas. São softwares, sensores e equipamentos de GPS que acompanham todos os passos do paciente ou voluntário em pesquisas. Tudo, para garantir que a ciência, consiga um retrato fiel da vida dessas pessoas, sem precisar usar a memória que se mostra imprecisa, como mostrado em vários estudos.

Assim, nos Estados Unidos foi desenvolvido um software para acompanhamento dos hábitos nutricionais que revelou que cerca de 35% dos alimentos que as crianças disseram ter comido no dia anterior, não correspondiam à verdade. Outros 15% de alimentos foram ingeridos, mas não reportados aos pesquisadores.

A insuficiência dos questionários levou os cientistas a desenvolver um software de acompanhamento da dieta. Batizado de ASA24, o programa é todo animado, com um robozinho virtual que orienta a navegação. O software apresenta pratos com desenhos de alimentos e faz uma pergunta: “quanto você realmente comeu?” Existem mais de 100 estudiosos testando o sistema.

Ainda nos Estados Unidos, pesquisadores da Universidade da Califórnia criaram um software, que permite acompanhamento a cada segundo da rotina de atividades físicas. O monitoramento é feito, em geral, com aparelhos GPS e acelerômetros (que indicam a velocidade de deslocamento do indivíduo). O programa mostra a rota de cada pessoa e como ela está se locomovendo pela cidade – a pé, de carro, bicicleta, metrô ou ônibus. Este projeto chama-se PALMS (Physical Activity and Location Measurement System) e tem servido também para os governos melhorarem a qualidade de vida da população, por exemplo, construindo ciclovias em locais apropriados (figura 8).

Acelerômetro / Mapa do Percurso obtido por GPS
Figura 8 - Sistemas de monitorização das atividades físicas
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Figura 9 - Representação esquemática do Sistema PALMS
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Controle da cicatrização de feridas

Em abril de 2009 pesquisadores alemães desenvolveram um curativo que pode informar aos médicos a evolução da cicatrização de uma ferida. A bandagem tem sensores eletrônicos e uma antena que transmite os dados para os cuidadores situados remotamente. Isto permite informações sobre a situação do curativo e quando ele deve ser trocado. Certamente será de grande benefício para todos os diabéticos portadores de lesões nos membros, bem como aos pacientes com feridas de difícil cicatrização.

Comunidades Virtuais

A comunicação sem fio é parte da charada de como melhorar os sistemas de saúde, mas não resolve o problema.  Outro elo importante são as chamadas comunidades virtuais do tipo Facebook, Orkut, Linkdin, Twitter e muitas outras que ainda surgirão.  Ao procurar no Google por comunidades virtuais em diabetes aparecem 119 mil citações. Em saúde existem 550 milhões de membros; se o Facebook fosse um país seria o terceiro do mundo em população, maior do que a Índia e a China; 1 em cada 12 habitantes da terra tem uma conta nele; os seus membros falam 75 diferentes línguas e a cada dia 700 mil pessoas se filiam ao site.

Estas comunidades vêm tendo progressivamente cada vez mais importância na troca de informações, produção de conteúdo e ajuda mútua. Nos Estados Unidos, no fim de 2011, 61% dos médicos terão um iphone e, na população em geral, 24% serão usuários de iphone.  Os médicos são precursores destas tecnologias móveis desde o tempo dos pagers e foram usuários dos antigos palms, onde eram armazenados tratados médicos clássicos, calculadoras, informações sobre medicamentos e o CID.


A SBD já disponibiliza um livro eletrônico – “Diabetes na Prática Clínica” no formato e-pub/PDF e que pode ser baixado nos smartphones ou ipads.  Várias calculadoras, como: IMC, GME, índice de estresse, teste Homa, risco cardiovascular de Framingham, também podem ser usado no seu site ou baixados para os dispositivos móveis.

Neste capítulo, mostramos várias aplicações destas tecnologias e mostrando como os médicos podem hoje vencer vários obstáculos da sua prática médica e usando estes recursos onde e como estiverem.

Figura 10 - De cuidados episódicos para contínuos
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Recomendações:

Programas para Ipad

Doctor speak, Eye, Manual Merck, Organs, Superfood, Dose cast, Medslogs, lose it, First aid.) -

Vídeo imperdível

http://www.ted.com/talks/eric_topol_the_wireless_future_of_medicine.html

Leituras Recomendadas

Effect of Internet Therapeutic Intervention on A1C Levels in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Insulin. Diabetes Care 2010;33:1738-1740; doi:10.2337/dc09-2256.

Sites Recomendados

http://www.bulletinhealthcare.com/
http://www.ipenproject.org/
http://www.gpaq.com.br/

PALMS Overview
http://ucsd-palms-project.wikispaces.com/PALMS+Overview
http://ucsd-palms-project.wikispaces.com/search/view/Palms