Monitorização contínua da glicose: novas tecnologias

Capítulo 2

Dr. Walter Minicucci

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Introdução

Continuando o desenvolvimento de equipamentos que pudessem fornecer informações além das medidas isoladas da glicemia capilar, realizadas através da auto-monitorização glicêmica (AMG) e que desvendassem as alterações glicêmicas, ocorridas não somente durante o dia, mas também durante a noite, foram desenvolvidos equipamentos para a monitorização continua de glicose.

O primeiro equipamento desenvolvido foi o CGMS criado por dois fabricantes diferentes as empresas Meditronic e Manarini. No Brasil, o equipamento em uso é o CGMS® (continuous glicose monitoring system) da Meditronic, que terminou sendo o equipamento mais usado no mundo todo.

Figura 1 – CGMS® Medtronic
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Princípio do Método

A monitorização contínua da glicose (MCG) é um recurso diagnóstico de uso médico ou da equipe de saúde, que permite uma avaliação precisa do controle glicêmico através da determinação dos níveis de glicose do líquido intersticial do subcutâneo.

O procedimento requer a introdução de um sensor de glicose no subcutâneo do paciente, com o objetivo de mensurar a concentração de concentração da glicose intersticial ao longo do dia. Com base nos resultados, o sistema gera um gráfico de desempenho glicêmico. O sensor pode ser mantido por 3 a 6 dias, enviando os resultados das medidas da glicose intersticial continuamente a um monitor especial. Durante o período de medida o aparelho não mostra os resultados das medidas de glicose intersticial. Ao final do período de observação, é feito um “download” no computador, com auxilio de um software específico e os resultados são exibidos sob a forma de gráficos de tendência por horários; por períodos relacionados com refeições; como lista de valores de glicose a cada 5 minutos; como gráficos de pizza  e de área sob a curva ou ainda sob a forma de gráficos de perfil de glicose intersticial, conforme mostra a figura 1 abaixo.

Este método diagnóstico serve para a avaliação das alterações glicêmicas e suas variações para todos os pacientes com: diabetes de tipo 1, diabetes de tipo 2 em insulinização intensiva ou convencional e mesmo para aqueles pacientes com DM2 em uso de drogas orais mas com controle glicêmico insatisfatório. Os resultados

Figura 2 – Representação gráfica da monitorização contínua da glicose antes, e após a obtenção de um controle adequado da glicose intersticial, o que reflete diretamente o nível de controle glicêmico.
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Indicações e Recomendações para a monitorização contínua da Glicose

As indicações clínicas para a realização do exame de MCG incluem situações que exigem uma informação detalhada sobre as flutuações da glicemia, as quais somente podem ser detectadas através da monitorização contínua.

Pacientes em esquema de insulinização intensiva, seja em uso de bomba de infusão ou de MDI (esquema de múltiplas doses de insulina) são os candidatos naturais para o uso destes sistemas, sejam aqueles usando somente os monitores de glicose de tempo real (Guardian®) seja aqueles usando o sistema acoplado (Paradigma 722®).

Segundo a ADA a monitorização contínua de glicose em conjunto com o esquema de insulinização intensiva pode ser uma ferramenta útil para diminuir a hemoglobina glicada (A1C) em adultos maiores de 25 anos com DM1. Além disso, embora as evidências de diminuição alcançada na A1C em crianças, adolescentes e adultos mais jovens sejam menos fortes, a MCG poderia ser útil também neste grupo de pacientes. O sucesso estaria ligado à adesão ao uso do equipamento.

Outra indicação para seu uso, ainda segundo a ADA, seriam aqueles pacientes com hipoglicemia assintomática e/ou frequentes episódios hipoglicêmicos.

Novas Tecnologias para a monitorização contínua da Glicose

A MCG de tempo real (RT) proporciona o mesmo tempo de informações que como a MCG realizada com o aparelho CGMS® da Meditronic. Porém, estes equipamentos ao contrário do CGMS que são de uso médico, são de uso pessoal e mostram no visor os valores da glicose intersticial do momento, por isso são chamadas de “real time” (RT). Esses monitores acoplados a sensores medem, os valores de glicose intersticial em tempo real e permitem que o paciente não só veja esses resultados, como também as tendências das variações de glicose nos próximos 10 a 15 minutos. Assim, o paciente é informado sobre eventuais episódios de hipo ou hiperglicemia, por meio de alarmes específicos e de setas indicativas que são mostradas no visor quando as mudanças ocorrem, indicando também a intensidade das mudanças.

Em comparação com a AMG convencional, que engloba algumas determinações diárias e pontuais da glicemia, o sistema de MCG proporciona uma visão muito mais ampla dos níveis de glicose durante todo o dia.

Existem no mercado mundial 4 diferentes sistemas desse tipo. São eles os seguintes equipamentos: Guardian®, Paradigma 722®, Abbott Free Style Navigator® e DexCom Seven®. Desses, apenas o Guardian® e o Paradigma 722® estão disponíveis no Brasil.

Tanto o Guardian® como a Paradigma 722® usam a mesma plataforma, o que os diferencia é que a Paradigma 722®, além de ter um monitor de glicose intersticial, também tem acoplado no mesmo equipamento, uma bomba de infusão de insulina. Embora ligados este equipamento ainda não permite comunicação entre os dois equipamentos que não dependa da ação humana, quer dizer o sensor não desliga a infusão de insulina pela bomba se os valores de glicose intersticial detectados estiverem baixo, quem deve tomar esta conduta é o paciente ou seus familiares.

Figura 3 – Bomba Paradigma 722
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Onde A é o conjunto bomba + Monitor do sensor, B é conjunto de infusão da bomba e C é o sensor e D é o transmissor (Minilink)

Características do sistema

O sensor de glicose é um cateter de teflon que é introduzido sob a pele através de uma agulha de metal que a seguir é retirada O sensor pode ser colocado no abdômen, nádegas, coxas ou região posterior do braço. Ele mede a glicose intersticial a cada 1-5 min, dependendo do tipo do aparelho, através da reação de enzimas que o envolvem com a glicose intersticial. No caso do equipamento da Meditronic, é mostrado um valor de glicose a cada 5 minutos, no total de 288 valores de glicose por dia.

Os valores são transmitidos por um link de comunicação via “wirelless”, para um receiver ou monitor (unidade receptora e gravadora) que transforma os impulsos elétricos em valores de glicose intersticial.

Todos os sistemas em uso atualmente permitem download pelo paciente, pelo médico ou pela equipe de saúde. Alguns, como é o caso dos equipamentos Guardian® e Paradigma 722®, permitem monitorização do paciente à distância através de um software especial e de um receptor que acoplado no computador lê as informações dos equipamentos de monitorização glicêmica. O paciente pode fazer um “upload” destas informações ou o médico assistente ou alguém de sua equipe pode em sua clínica baixar os dados do equipamento e daí avaliar como evoluíram as glicemias durante os dias de uso de sensor, como também avaliar o uso da bomba: quanto de insulina foi liberado, em que horários, a relação de insulina  basal versus bolus liberada a cada dia, o total de de bolus liberado, etc...

Mesmo se o paciente estiver em outro local do país, o médico ou membros de sua equipe, desde que o paciente descarregue os dados de seu equipamento, podem ter acesso a esses dados instantaneamente, através da internet.

Na tela do equipamento abaixo (Paradigma 722®) o gráfico mostra a variação glicêmica nas ultimas horas e a seta a tendência da glicemia.  Pode haver de uma a duas setas, que indicam maior inflexão e velocidade de queda ou de subida da glicose, caso esteja havendo variação importante dos valores de glicose.

Figura 4
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Apesar dos avanços nos sensores atuais em termos de qualidade, sensibilidade e acurácia, podemos afirmar que a MCG ainda não é uma substituta para a AMG, em função da diferença fisiológica entre os valores medidos. Estes equipamentos medem a glicose do líquido intersticial, ela é comparável à glicose sanguínea, porém, existem diferenças nos valores medidos e um “lag time” que pode chegar a 15 minutos. Essas diferenças entre a glicose sanguínea (capilar) e intersticial em situações em que não existem grandes variações glicêmicas no momento são compensadas pela calibração do sensor, no entanto, quando as taxas de glicemia estão variando rapidamente, seja com aumento ou diminuição dos níveis glicêmicos, essa diferença pode se tornar significativa. É importante lembrar que a glicose capilar sempre tem esta diferença de tempo quando comparada à intersticial de tempo, estando sempre a frente da glicose medida no interstício.

Por esse motivo, é fundamental que se confirme com medida obtidas pelo glicosímetro os resultados quando pelos achado de valores mais altos, por exemplo, se necessite fazer uma correção da glicose com insulina.

A despeito destas dificuldades o trabalho STAR 3, mostrou que o uso de sistema de infusão contínua de insulina acoplado ao sensor de glicose em tempo real (Paradigma 722®), resulta em melhora da A1C, sem aumento do número de hipoglicemias, numa população de pacientes com DM1.

Referências Bibliográficas

1. Klonoff, DC. Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2005;28:1231-1239.
2. Bode BW, et al. Continuous glucose monitoring used to adjust diabetes therapy improves glycosylated hemoglobin: a pilot study. Diabetes Research and Clin Practice. 1999;46:183-90.
3. Kaufman FR, et al. Continuous glucose monitoring system: clinical decisions and glycemic control after its use in pediatric type 1 diabetic subject. Diabetes Care, 2001;24(12):2030.
4. Ludvigsson J, et al. Continuous subcutaneous glucose monitoring improved metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics, 2003;111:933-8.
5. Bode B, et al. Alarms based on real-time sensor glucose values alert patients to hypo- and hyperglycemia: the guardian continuous monitoring system. Diabetes Technol Ther, 2004;6(2):105-13.
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993;329(14):977-86.
7. Bergenstal RM et al. STAR 3 Study Group. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010 Jul 22;363(4):311-20. Epub 2010 Jun 29.