Capítulo 6

Dra. Sandra Ferreira
Dr. Marco Antonio Vívolo

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Introdução

Atividade Física e Diabetes Mellitus

Dra. Sandra R.G. Ferreira Professora Livre-Docente de Medicina Preventiva da UNIFESP. Professora Titular do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP

Dr. Marco A. Vivolo Médico Endocrinologista pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Coordenador do Acampamento para Jovens Diabéticos da Associação de Diabetes Juvenil (ADJ) da UNIFESP

A necessidade da atividade física (qualquer movimento corporal produzido por ação muscular que aumenta o gasto energético) para sobrevivência e saúde é amplamente reconhecida.

Comportamento sedentário favorece o ganho de peso e associa-se a numerosas doenças crônicas, tais como as componentes da síndrome metabólica (figura 1).

Doenças associadas à inatividade física e à obesidade são importantes problemas de saúde pública mundiais, sendo responsável por até 11,7% das mortes nos países desenvolvidos (1) e estando causalmente associada ao diabetes mellitus tipo 2 (DM2), doença cardiovascular e outras. Felizmente, também existem evidências sobre o papel de mudanças no estilo de vida na prevenção especialmente do DM2. A figura 2 mostra redução de até 66% na mortalidade por doença cardiovascular como benefício da atividade física.

Figura 1 - Associação de comportamento sedentário e risco de síndrome metabólica
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Figura 1 continuação - Associação de comportamento sedentário e risco de síndrome metabólica
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Figura 2 – Redução no risco de morte, conforme o nível de atividade física
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O exercício é uma atividade física planejada e estruturada que gera respostas agudas e crônicas no organismo, requerendo ajustes funcionais e morfológicos. O exercício aeróbio consiste de movimentos contínuos, repetidos e rítmicos de grandes grupos musculares por no mínimo 10 minutos. São exemplos a caminhada, corrida, natação e ciclismo; quando praticados na intensidade, freqüência e período de treinamentos adequados ocorrem melhora do condicionamento físico, ou seja, o sistema respiratório e circulatório fornece quantidades suficientes de oxigênio e glicose aos diferentes territórios orgânicos.

O treinamento de força – também conhecido como anaeróbio – usa a força muscular para mover um peso contra resistência. São exemplos os exercícios com halteres ou aparelhos de musculação. Se bem planejado e realizado regularmente aumenta o condicionamento muscular generalizado. Para que o indivíduo otimize os efeitos do exercício em longo prazo o ideal é que se submeta a um programa combinado de exercícios aeróbios e de força, que trazem benefícios complementares.

Durante as atividades físicas há aumento no consumo de oxigênio, especialmente na musculatura esquelética. Para atender à demanda aumentada de energia, o músculo lança mão de seus estoques de glicogênio e triglicérides, além da glicose liberada do fígado e de ácidos graxos oriundos do tecido adiposo. O cérebro e outros órgãos vitais necessitam que a glicemia seja mantida estável para preservar suas funções durante esta prática. Fisiologicamente, há queda na insulinemia e o glucagon é necessário para produção hepática de glicose.

No exercício prolongado as elevações do glucagon e catecolaminas são essenciais para estabilidade glicêmica. Em indivíduos com deficiência de insulina pode haver liberação excessiva destes hormônios contra-reguladores da insulina, determinando hiperglicemia e até mesmo elevação da cetonemia. Por outro lado, a administração exógena de insulina pode atenuar ou mesmo impedir a necessária mobilização de glicose e outros substratos energéticos na atividade física, causando hipoglicemia.

A maioria dos programas de exercício destina-se a manter a saúde ou tratar doenças. É neste contexto que se situa a atividade física e o exercício nos indivíduos com DM, capazes de propiciar crescimento e desenvolvimento adequados, de prevenir e tratar o DM2 e a síndrome metabólica (SM), reduzir o risco cardiovascular, aumentando sua qualidade de vida e longevidade.

No DM1 e DM2, a indicação da atividade física como integrante do esquema terapêutico exige, por parte da equipe de saúde, conhecimento sobre os riscos e benefícios desta prática numa situação na qual as condições fisiológicas não estão preservadas e as adaptações hormonais são imperfeitas. As orientações para atividade física devem ser individualizadas, uma vez que diversos aspectos devem ser considerados como o tipo de DM, idade do indivíduo, objetivos do programa de atividade física, presença de descompensação glicêmica, complicações crônicas e comorbidades.

Pode haver necessidade de incluir na equipe multiprofissional um profissional conhecedor de fisiologia do exercício. Atividade física não é isenta de riscos os quais devem ser ponderados no momento da sua recomendação. Exercícios, em particular os de resistência, podem elevar abruptamente a pressão arterial e desencadear eventos macro ou microvasculares, enquanto que atividades físicas de impacto podem provocar lesões em membros inferiores especialmente nos neuropatas. Avaliação clínica cuidadosa, associada a exames subsidiários, minimizam as conseqüências adversas.

Na SM, o papel da atividade física e exercício na saúde e a reabilitação está amplamente documentado não apenas nos indivíduos com DM, mas naqueles que apresentam os demais componentes da síndrome, que tem a resistência à insulina (RI) como denominador comum. Parte da gradual redução da sensibilidade à insulina que ocorre com o avançar da idade se deve à falta de atividade física.

A resistência dos tecidos à ação deste hormônio compromete a translocação dos transportadores de glicose (GLUT-4) para a superfície celular e, conseqüentemente, a captação da glicose. A RI do indivíduo com SM tem provavelmente origem multifatorial. Não há dúvidas de que atividade física e exercício são capazes de, no nível celular, determinar maior captação da glicose, defeito-chave na fisiopatogênese do DM2. Dessa forma, exercícios regularmente praticados representam armas valiosas na redução do risco cardiovascular global destes indivíduos.

Importância e orientação da atividade física no diabetes mellitus tipo 1

Qualquer atividade física associa-se a gasto energético, uma vez que os músculos responsáveis pelos movimentos utilizam combustível para sua contração. No repouso, a principal fonte de energia para a musculatura esquelética resulta da oxidação dos ácidos graxos livres. No início do exercício, os carboidratos assumem maior importância e tornam-se fontes eficazes de produção energética. A contribuição percentual dos carboidratos como fonte primária de energia para contração muscular se eleva à medida que aumenta a intensidade do exercício. No entanto, em exercícios de longa duração os ácidos graxos livres passam a ser o substrato energético preferencial (2).

A insulina é responsável pela sinalização que permite a entrada da glicose circulante nas células para ser usada como fonte de energia. O principal mecanismo responsável pela captação de glicose depende da ligação da insulina ao seu receptor, desencadeando uma cascata de reações intracelulares que culminam com a translocação de transportadores de glicose para a superfície celular. Os GLUT4 são os principais responsáveis pela captação da glicose circulante nos humanos. A prática regular de atividade física traz efeitos benéficos ao metabolismo da glicose e lípides, resultando em aumento da sensibilidade à insulina e dos níveis de HDL-c.

O conhecimento sobre os mecanismos pelos quais o exercício eleva a captação de glicose, especialmente na musculatura esquelética, sofreu consideráveis avanços. Atividades físicas regularmente praticadas estimulam a captação de glicose pelos GLUT-4, promovendo a redução da sua concentração sanguínea. Importante salientar que este benefício da atividade física ocorre por via independente da ligação da insulina ao seu receptor (3,4). Em decorrência deste incremento na captação de glicose, em indivíduos normais, o exercício determina redução dos níveis circulantes de insulina e aumento dos níveis de glucagon; estes efeitos servem para garantir o fornecimento de glicose pela quebra do glicogênio hepático durante esta prática, impedindo a queda exagerada da glicemia (2).

Para indivíduos diabéticos tipo 1, com deficiência na produção de endógena insulina, manterem os  mecanismos de oferta de substratos energéticos de forma sincronizada é fundamental que tenham bom controle metabólico. Para tanto se faz necessária a monitorização dos níveis glicêmicos em vários momentos do dia. Dessa forma, conhecendo os diferentes padrões de variação glicêmica poderão adequar a quantidade de insulina ao seu plano alimentar e de atividade física. Em situações de diferentes condições de controle metabólico as respostas à atividade física também são distintas.

Quando o exercício é realizado por indivíduo bem controlado, isto é, adequadamente insulinizado, obtêm-se os benefícios de redução da glicemia em decorrência da captação aumentada de glicose pelas células musculares. Já o indivíduo diabético mal controlado, sem insulina suficiente para manter a glicemia próxima do normal, quando submetido a esforço físico, pode ter seu estado hiperglicêmico agravado e também associado à cetose. Dessa forma, não é recomendado exercício mesmo que moderado ou intenso a indivíduos com DM1 em situações de insulinopenia, pois o organismo não apenas deixará de se beneficiar desta prática, como poderá acentuar a descompensação metabólica. Para que seja realizado de forma segura, a glicemia capilar pré-exercício deve ser inferior a 250 mg/dl e a cetonúria negativa.

Valores elevados de glicemia ou cetonemia denotam situação de falta de insulina, condição esta inadequada à prática de exercício. Importante lembrar que, fisiologicamente, o jejum prolongado pode levar à cetonúria, a qual, nessa circunstância, não representa contra-indicação ao exercício desde que o indivíduo receba aporte calórico adequado. Essa condição de cetonúria de jejum deve ser lembrada para que não haja erro de interpretação e prejuízo da eventual atividade física (5).

São inúmeros os benefícios atribuídos à atividade física regularmente praticada (quadro 1) e em se tratando do portador de DM1 vale ressaltar, além da melhora do condicionamento físico, o aumento da captação de glicose pelo músculo, redução da pressão arterial, melhora do perfil lipídico e da função endotelial (6). Em crianças e adolescentes é fundamental para o crescimento e desenvolvimento normais, o que torna imperioso o conhecimento das implicações do exercício no controle do DM1 nesse grupo especial de indivíduos (5).

Apesar destes benefícios, os estudos que procuraram avaliar o papel do exercício correlacionado ao controle glicêmico têm sido decepcionantes (7,8). A atividade física não se relaciona à melhora sustentada do controle metabólico no DM1. Porém, diversas outras vantagens, tornando estes indivíduos mais disciplinados em razão desta prática, além de melhorar seu perfil de risco cardiovascular em médio e longo prazo. Dentre as consequências indesejadas decorrentes da atividade física, a mais frequente é a hipoglicemia que ocorre principalmente nos indivíduos bem controlados. Os sintomas hipoglicêmicos podem surgir durante, logo após ou mesmo horas depois do término do exercício. Os episódios hipoglicêmicos decorrem de uma combinação de fatores como excesso de insulina circulante, ingestão alimentar relativamente baixa ou, ainda, atividade física excessiva.

As hipoglicemias manifestadas 12 a 24 horas após o término do exercício (hipoglicemia tardia) em geral ocorrem devido a excesso de atividade física, no que diz respeito à sua duração ou intensidade, associada a nível inapropriadamente elevado de insulina circulante. Nesta situação ocorre depleção acentuada das reservas de glicogênio muscular durante a atividade física, fazendo com que, na presença de insulina, haja direcionamento da glicose para a recomposição destes estoques musculares, além de um bloqueio da glicogenólise hepática (9).

Recomendações para a prática de exercício no DM1

Apesar dos programas de exercício isoladamente não terem se mostrado eficazes na estabilização do controle glicêmico de indivíduos com DM1 (7,8), ênfase deve ser dada ao desenvolvimento de estratégias que permitam uma prática segura da atividade física, a fim de que possam, dessa forma, gozar de outros benefícios. De um modo geral, esta prática deve ser encorajada no DM1 com base nas evidências de melhora do perfil de risco cardiovascular e melhora da auto-estima (10). Porém, é fundamental que estes indivíduos sejam previamente avaliados e educados antes de iniciarem um programa de exercício. A presença de complicações crônicas (macroangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia) pode se constituir em contra-indicação a esta prática.

A principal recomendação para otimizar as chances de um programa de atividade física ser bem-sucedido é que este seja coerente com o estilo individual de vida. Não raramente o profissional médico necessitará do educador físico e de outros membros de uma equipe multiprofissional para envolver o paciente na conscientização e escolha realista das modalidades de atividade física a serem praticadas. Uma vez definidos os tipos de atividade física que mais trarão satisfação e melhor se adaptarão ao cotidiano do indivíduo diabético, existem orientações que são comuns a todos.

Considerando-se as limitações da insulinoterapia no que diz respeito à variabilidade dos seus efeitos hipoglicemiantes de um dia para outro, é fundamental que o indivíduo conheça as variáveis que interferem no seu caso em particular. Embora as recomendações para o exercício tenham que ser individualizadas, orientações relativas à freqüência de automonitorização da glicemia, adequação da ingestão de nutrientes, modificações na dose de insulina e escolha do local de aplicação diante do tipo de atividade física devem ser generalizadamente lembradas.

A resposta glicêmica ao exercício varia de modo considerável de indivíduo para indivíduo e de uma atividade para outra. É essencial que indivíduos com DM1 monitorem sua glicemia antes, durante e após essa prática e que realizem ajustes na dieta e no regime de insulina com base nestas informações, minimizando, dessa forma, o risco de hipoglicemia. O uso de bombas de infusão, acopladas a sensores de glicose tem permitido que praticantes de exercícios, mesmo os vigorosos, mantenham estabilidade glicêmica bastante satisfatória.

Sempre que possível, o exercício deve ser realizado após refeições (uma a duas horas), que, entre outras vantagens, atenua a hiperglicemia pós-prandial (11). O consumo rotineiro de carboidratos extras previamente à prática deve ser desaconselhado, pois contribui para aumento de peso. O ajuste da dose de insulina, precedendo a prática, tem nítida vantagem sobre a ingestão de calorias extras. Porém, se houver hipoglicemia ou mesmo níveis normais-baixos de glicemia no início do exercício, a suplementação de carboidratos é recomendada.

A magnitude da redução da dose de insulina deverá variar com a duração e a intensidade do exercício, tipo de insulina, momento do dia em que será realizado e ainda com a sensibilidade individual aos efeitos hipoglicêmicos do exercício. Nesse sentido, os resultados da automonitorização são fundamentais para orientar os ajustes necessários nas doses de insulina. Deve ser lembrado que exercício extenuante de curta duração não raramente causa hiperglicemia. O uso de alimentos extras (por exemplo, lanche ao deitar) nos dias de grande atividade física pode ter indicação para se evitar hipoglicemia tardia.

Em geral, para exercício realizado próximo à hora do almoço por indivíduos em uso de insulina de ação intermediária (NPH ou lenta), a dose matinal deve ser reduzida entre 30% e 40% (12). Quando são administradas insulinas de ação intermediária e rápida, ou apenas a rápida, esta pode ser reduzida em cerca de 50%, ou ambas podem ser ajustadas. Quanto às insulinas ultralentas (sem pico), as evidências mostram que a atividade física não interfere na sua absorção (13). Não existem dúvidas de que o controle intensivo do DM com múltiplas doses diárias de insulina ou o uso de bomba de infusão possibilita maior flexibilidade nos ajustes de doses.

Nessa situação, a injeção pré-prandial deveria ser reduzida inicialmente em torno de 50% e a resposta ao exercício orientaria ajustes posteriores. Pode ser necessário corrigir a velocidade basal de infusão de insulina para indivíduos em uso de bomba ou da insulina de ação prolongada para aqueles em regime de múltiplas doses (basal-bolus), evitando-se, assim, hipoglicemia tardia noturna.

A absorção de insulina pode ser acelerada se aplicada no membro que está sendo exercitado (5). Nesta condição, as contrações musculares do membro exercitado aumentariam a velocidade de absorção da insulina, precipitando a hipoglicemia. Outro cuidado a ser considerado na prevenção de episódios hipoglicêmicos é o emprego de material e técnica adequados na injeção de insulina. O uso indevido da via intramuscular ao invés da subcutânea pode ocorrer em crianças ou indivíduos magros. Este risco pode ser minimizado pelo uso de agulhas curtas, injeções cuidadosamente realizadas e preferindo-se a aplicação na região abdominal.

No DM1, observa-se perda da resposta fisiológica à demanda energética aumentada no músculo em exercício, podendo apresentar níveis extremos de insulina, bem baixos ou bem altos, resultando em hiperglicemia intensa ou, mais freqüentemente, em hipoglicemia. Portadores de DM2 em terapia insulínica poderão ter conseqüências semelhantes (14).

Figura 3 – Exercício prolongado e seu impacto na glicemia e cetonemia
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O desafio é aprender a adequar a alimentação e terapia insulínica para permitir uma participação segura em atividades físicas, programadas e não-programadas, obtendo os maiores benefícios com o mínimo de efeitos adversos. Não é possível fazer recomendações amplamente aplicáveis ao DM, mas algumas estratégias podem auxiliar na prevenção de complicações, servindo de ponto de partida na busca do esquema ideal (15,16).

Os registros dos valores da glicemia e dos alimentos ingeridos ajudam a determinar um padrão de resposta ao exercício que será útil para adaptar as refeições ou a insulina à hora e à quantidade de exercício planejada (15,17). Para indivíduos que se exercitam habitualmente, o planejamento da refeição e a dose de insulina correspondente podem ser baseados nos padrões de atividade habitual. Contudo, para aquelas que se exercitam esporadicamente, 2 estratégias são viáveis: antever a atividade física e ajustar a dose de insulina ou aumentar a ingestão alimentar (17).

O tipo e a quantidade de alimentos necessários para evitar a hipoglicemia dependerão, particularmente, da intensidade e duração do exercício. Se o exercício é de curta duração, muitas vezes é melhor evitar consumir alimentos extras até o término do exercício e, somente após a verificação da glicemia, pode-se determinar se e quanto de carboidrato extra é necessário.

A escolha do momento para a prática de atividade física deve levar em consideração os supostos níveis de insulinemia para prevenir variações indesejáveis da glicemia durante o exercício. A atividade física realizada à tarde ou no início da noite aumenta o risco de hipoglicemia noturna. Quando isso ocorre, a ingestão de carboidratos adicionais (de absorção lenta) faz-se necessária antes de deitar e, caso a glicemia se mantenha baixa, deve-se repetir o procedimento durante a noite (15,16).

Figura 4 – Principais causas de hipoglicemia durante o exercício
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A verificação dos valores glicêmicos uma hora antes da atividade física não-planejada ou intensa pode auxiliar na decisão dos ajustes na alimentação ou na insulina. Se a glicemia estiver em 100 mg/dl antes do exercício, um lanche prévio é recomendável. Se entre 100 e 150 mg/dl, o exercício pode ser feito e, se necessário, com um lanche após. Se a glicemia estiver em 250 mg/dl (precário controle metabólico e não-ingestão alimentar excessiva), deve-se pesquisar elevação das cetonas. Se estiver em níveis elevados antes do exercício, insulina deve ser administrada para corrigir a subinsulinização ou opta-se pela não-realização de exercício naquele momento (17).

Figura 5 – Recomendações para exercícios no DM1
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Nem sempre é possível antecipar a necessidade de diminuir a dose de insulina, porque frequentemente os indivíduos se deparam com atividades não planejadas, especialmente crianças. Nesse caso, a ingestão de carboidratos pode ter grande importância para evitar a hipoglicemia. A absorção e a disponibilidade metabólica podem ser aceleradas se o carboidrato ingerido estiver sob a forma de açúcares simples (suco de frutas, balas ou produtos disponíveis comercialmente para tratamento da hipoglicemia). Tais substratos prontamente absorvíveis são mais indicados durante a atividade física ou no pós-exercício imediato. Por outro lado, os carboidratos complexos de absorção lenta são mais úteis para reduzir o risco de hipoglicemia nas horas subseqüentes ao término do exercício. Isto é de particular importância, se o exercício for realizado ao entardecer ou anoitecer devido ao risco de hipoglicemia noturna (14,15).

Em suma, não há um tipo de exercício mais indicado para o DM1. Praticamente todas as formas de atividade física podem ser realizadas pelo indivíduo diabético, adequadas as suas preferências e possibilidades. É consenso que ênfase deve ser dada ao ajuste do esquema terapêutico, permitindo a participação segura, principalmente de crianças e jovens. Dessa forma, todos terão a oportunidade de se beneficiar desta prática à semelhança da população geral não-diabética.

A experiência dos diferentes profissionais envolvidos na promoção da atividade física revela que, levando-se em conta as características individuais, a escolha da modalidade que mais bem-estar traz ao indivíduo é aquela que tem a maior chance de ser sustentada em longo prazo. Em se tratando do DM1, atividade física não se associa consistentemente à melhora do controle glicêmico, embora revertam numa série de vantagens do ponto de vista cardiovascular e psicológico.

BENEFÍCIOS E PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA NO DIABETES MELLITUS TIPO 2

Importância da atividade física ou exercício no DM2

É de longa data a constatação de que a inatividade física associa-se a excesso de peso e doenças que elevam o risco cardiovascular. Mais recentemente, dados da União Européia sugerem que a redução do gasto energético especialmente no lazer pode ser o maior determinante da atual epidemia de obesidade.

O impacto deletério do sedentarismo no risco cardiovascular foi sedimentado por estudos epidemiológicos da década de 1960 (18). As evidências apontadas pelos estudos de Framingham foram posteriormente confirmadas em outras coortes: indivíduos mais ativos, independente do índice de massa corporal (IMC) no início do período de seguimento, tiveram menores incidências de DM, enquanto os inativos apresentaram maior morbimortalidade cardiovascular (19,20). Mais recentemente, verificou-se que os baixos níveis de atividade física e de condicionamento cardiorrespiratório são preditivos do desenvolvimento de SM (21,22).

Está muito difundido na literatura o papel protetor da atividade física para diversas doenças, em especial as metabólicas e cardiovasculares. No entanto, não raramente indivíduos deixam de ter tais benefícios por entender que estes só seriam obtidos por meio de exercícios programados, como aqueles oferecidos em clubes ou academias de ginástica. Atividades físicas não-programadas rotineiras – como andar e subir escadas – pode trazer grandes benefícios à saúde, particularmente daqueles portadores de SM. O Surgeon General’s Report on Physical Activity and Health (23) recomenda que indivíduos acumulem 30 minutos de atividade física moderada na maior parte dos dias da semana de forma contínua ou intervalada. Alguns dos múltiplos efeitos benéficos decorrentes desta prática estão no quadro a seguir (24):

 

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Figura 6 – Impacto da dieta e o do exercício sobre os lípides sanguíneos.
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Figura 7 – Correlação entre aumento de peso e aumento dos níveis de pressão arterial
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Os benefícios, em grande parte, são atribuídos às modificações hemodinâmicas (25) e na composição corporal, que resultam em melhora na ação da insulina (26). Apesar da intensificação da atividade física poder provocar perda ponderal a qual per se potencializa benefícios metabólicos e cardiovasculares, tais efeitos independem da redução da adiposidade corporal (27-29). Achados em participantes de um estudo de intervenção comportamental, submetidos a exercício isolado ou combinado a um plano dietético para perda de peso, mostraram que o aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e a redução de peso independentemente contribuíram para melhorar a sensibilidade à insulina (29). Os mecanismos responsáveis por esta melhora devem ser distintos e sinérgicos.

O exercício aumenta a sensibilidade à insulina por alterar enzimas oxidativas, determinando a translocação de GLUT-4 para membranas celulares no músculo (30). O importante, do ponto de vista prático, é que existem hoje amplas evidências do papel protetor da combinação atividade física e perda de peso, particularmente na progressão ao DM2 em indivíduos de alto risco (31,32). Além disso, no DM2 os reconhecidos benefícios sobre o perfil cardiometabólico decorrente da prática regular de atividade física (quadro 2) fizeram com que esta integrasse definitivamente os esquemas terapêuticos.

 

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Vários estudos associam inatividade física à deposição preferencial de gordura no território visceral (33) e há evidências de que o exercício crônico reduz em especial a gordura intra-abdominal (34,35). A alta atividade lipolítica da gordura visceral e a produção de fatores pró-inflamatórios comprometem a ação insulínica, provocam distúrbios metabólicos e predispõem à aterogênese (36,37). O tecido adiposo produz adipocinas (interleucinas, TNF-α, angiotensinogênio, PAI-1, leptina, adiponectina, resistina, visfatina) que influenciam o metabolismo glico-lipídico e a integridade do sistema cardiovascular (38,22). Um dos mecanismos pelo qual o exercício melhora o perfil cardiovascular relaciona-se à redução da secreção de TNF-α e aumento da adiponectina (39,40).

Exercício acompanhado de hipertrofia do tecido muscular, importante sítio de ação insulínica, concorre para maior captação tecidual de glicose, requerendo menor insulinemia para manter a homeostase da glicose. Mudanças na distribuição do tecido adiposo, induzidas tanto por exercício aeróbio como anaeróbio (34,41), podem reduzir a produção de ácidos graxos e citocinas, melhorando a sensibilidade à insulina.

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É inquestionável o importante papel de um estilo de vida saudável que inclui a atividade física para prevenção de doenças. Embora a manutenção de peso saudável seja importante medida no combate a RI, a prática clínica mostra que pode se constituir num dos maiores desafios dos profissionais da saúde. Dados consistentes comprovam a eficácia de medidas não-farmacológicas e farmacológicas (31,32) na prevenção do DM2 e também o HERITAGE Family Study revelou benefícios do exercício na prevenção e controle da SM (42,26).

Dados mais recentes do Finnish Diabetes Prevention Study revelaram que a intervenção no estilo de vida reduziu as concentrações de marcadores inflamatórios (PCR e IL-6) sugerindo efeito anti-inflamatório crônico, possivelmente dependente de ambos, mudanças na atividade física e dieta.

Figura 8 – Componentes da síndrome metabólica e frequência de FRCV
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Prescrevendo atividade física para indivíduos com DM2

Uma vez portador de DM2 ou de SM, exercitar-se assume papel ainda mais relevante no dia-a-dia, uma vez que passa a ser modalidade terapêutica dirigida a um de seus principais defeitos fisiopatogênicos, a RI. Porém, a prescrição do exercício requer análise do quadro individual, particularizando as limitações e riscos e identificando aquelas potencialmente capazes de trazer satisfação pessoal e os maiores benefícios.

A Associação Americana de Diabetes – ADA (43) periodicamente publica suas recomendações de atividade física para portadores de DM. O quadro 3 mostra a classificação segundo a intensidade, adotada pela ADA com base no relatório do Surgeon General (44).

 

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Em se tratando do DM2 que atinge indivíduos em idade mais avançada, com diagnóstico clínico estabelecido anos após do início da doença e cujo risco cardiovascular é equivalente a de um coronariopata, a avaliação prévia para rastreamento de complicações crônicas é fundamental. Dessa forma, está indicada a investigação de macroangiopatia e das demais que podem contraindicar certos tipos de atividade física. A ADA (43) sugere estratégias para avaliar as complicações e, considerando os resultados destas avaliações, as atividades físicas a serem individualmente propostas.

Avaliação da macroangiopatia

Para realizar atividade física leve (25 anos quando o indivíduo tiver DM2 há mais de 10 anos ou DM1 >15 anos, ou na presença de complicações crônicas (43). Alterações eletrocardiográficas inespecíficas requerem testes adicionais como a cintilografia do miocárdio com radioisótopo. Indivíduos com coronariopatia estabelecida à avaliação da resposta isquêmica ao exercício é obrigatória, a fim de conhecer a predisposição a arritmias e determinar seus limites.

Além do território coronariano, os membros inferiores devem ser examinados no planejamento do programa de atividade física. A avaliação clínica da doença arterial periférica pode ser complementada por medidas de pressão com doppler (tornozelo e hálux). Sua presença pode não ser contra-indicação absoluta à atividade física; porém, deve ser supervisionada.

Avaliação da microangiopatia

Indivíduos com retinopatia proliferativa submetidos à atividade física extenuante podem desenvolver hemorragia vítrea ou descolamento de retina. Portanto, devem ser evitados particularmente exercícios de força que exijam manobra de Valsalva. Há propostas de estratificação do risco da atividade física em indivíduos segundo graus de retinopatia o que auxilia na adequação da prescrição (46).

Portadores de nefropatia clínica (macroproteinúricos) geralmente apresentam baixa capacidade para atividade física. Não existe razão para impedir atividades físicas leves ou moderadas a indivíduos com micro ou macroproteinúria, mas a ADA considera que estes devem ser desencorajados para as de alta intensidade, a menos que a pressão arterial seja cuidadosamente monitorada.

Avaliação de neuropatias

Redução da sensibilidade em membros inferiores, exercícios de impacto e repetitivo podem ocasionar ulceração ou mesmo fraturas. Dessa forma, são mandatórios testes de sensibilidade tátil, vibratória e de reflexos tendinosos. A insensibilidade ao monofilamento de 10g nos pés é indicativa de perda da sensação protetora contra traumas. Atividades físicas como longas caminhadas e corrida estão contra-indicadas, podendo ser substituídas por natação ou bicicleta. A neuropatia autonômica pode limitar a capacidade física do indivíduo com DM, além de aumentar o risco de evento cardiovascular durante esta prática.

As principais manifestações são a taquicardia de repouso e a hipotensão postural. Morte súbita e infarto do miocárdio silencioso têm sido atribuídos à neuropatia cardíaca. Hipotensão e hipertensão após exercício vigoroso ocorrem mais frequentemente em neuropatas. Para indivíduos com distúrbio da termoregulação, recomenda-se que evitem exercitar-se em locais muito frios ou quentes e a estarem atentos para hidratação adequada.

Indivíduos diabéticos tipo 2, de diferentes faixas etárias e condições clínicas, requerem programas de atividade física distintos para torná-la a mais benéfica e prazerosa possível. Independente do programa escolhido deve estar bem compensado, hidratados e adequadamente vestidos e calçados; as sessões de atividade física devem incluir períodos de aquecimento e desaquecimento com exercícios aeróbios de baixa intensidade e alongamento.

Benefícios da atividade física ou exercício no DM2

Até o final do século, a maioria dos estudos em DM2 e risco cardiovascular enfocaram o valor de atividades físicas predominantemente aeróbias no controle dos mesmos. Em passado mais recente, a importância da combinação de atividades físicas aeróbias e aneróbias têm sido ressaltadas, tanto em indivíduos diabéticos jovens como nos mais idosos (47).

Ambos os tipos de atividade física são capazes de melhorar a sensibilidade à insulina e a hipertrofia da musculatura esquelética induzida pelos exercícios de resistência podem trazer benefícios adicionais inclusive para idosos, contribuindo para o equilíbrio e prevenindo quedas e fraturas comuns nesta faixa etária. Importante assinalar que foi demonstrado que o destreinamento de 3 meses reverte os benefícios do exercício sobre a RI.

Os estudos que revelaram benefícios desta prática no metabolismo da glicose envolveram programas de atividade física com intensidade entre 50-80% da VO2máx, 3 a 4 vezes por semana, com sessões de 30-60 minutos (48). Tais programas resultaram em decréscimos de 10-20% dos níveis de HbA1c basal de indivíduos com DM2 tipicamente resistentes à insulina.

A ADA (43) critica estes estudos, pois nem sempre tiveram aleatorização adequada dos subgrupos analisados, podendo haver confundimento com outras mudanças instituídas no estilo de vida. Efeitos favoráveis de exercícios de resistência sobre a sensibilidade à insulina são relatados mais comumente em amostras de indivíduos com DM1, mas há também evidências no DM2 de que a RI avaliada pelo HOMA-IR caiu em resposta ao treinamento aeróbico e ao de resistência.

Atividades físicas com predomínio do metabolismo aeróbio, praticadas regularmente e combinadas com menor ingestão calórica, resultam em aumento no condicionamento cardiovascular e redução da adiposidade corporal, contribuindo para atenuação dos fatores de risco cardiovascular (48,49). Alguns estudos incluíram especificamente indivíduos com DM2 e com frequência outras mudanças dietéticas e comportamentais foram instituídas dificultando isolar os benefícios exclusivos da atividade física (50). De particular interesse são os resultados de maior redução da adiposidade intra-abdominal (34,41), mais intimamente associada às anormalidades metabólicas e doenças cardiovasculares.

Estudos em indivíduos sem DM apontam proteção da atividade física a eventos cardiovasculares. No Northern Manhattan Study (51) demonstrou-se efeito protetor da atividade física no lazer sobre o risco de derrame cerebral isquêmico em idosos, tendo sido a caminhada a forma mais comum de atividade física. Na mesma linha, o Reykjavic Study (52) revelou a importância da regularidade na prática de atividade física ao longo da vida para que haja efetiva proteção contra eventos cerebrovasculares.

Recentemente, a American Heart Association (AHA) divulgou consenso sobre atividade física para indivíduos com DM visando à proteção cardiovascular. Tal publicação inclui a prescrição dos tipos de exercício, acompanhado do nível de evidência correspondente a cada recomendação (quadro 4).

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Eventos cardiovasculares são comuns no indivíduo com DM2, uma vez que apresenta também hipertensão e dislipidemia. No entanto, as 3 anormalidades podem ser minimizadas pela prática regular de atividade física. Redução dos níveis pressóricos em resposta a programas prolongados de atividade física tem sido documentada indivíduos hipertensos sem e com DM (25,46). Atividade física regular tem se mostrado eficaz em elevar os níveis de HDL-c e reduzir os de triglicérides (49). A melhora do estado pró-inflamatório também concorre para atenuar o risco cardiovascular. Porém, possíveis benefícios da atividade física na fibrinólise em indivíduos diabéticos tipo 2 ainda não estão suficientemente comprovados.

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