Evidências e mitos na terapia nutricional do diabetes mellitus tipo 1 e 2

Capítulo 5

Dra. Gisele Rossi Goveia
Dra. Celeste Elvira Viggiano

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Introdução

A Terapia Nutricional desempenha papel importante na gestão do diabetes melito, bem como no tratamento e prevenção das complicações decorrentes.

A ciência tem evidenciado que a intervenção nutricional pode melhorar o controle glicêmico, promovendo redução de 1.0 a 2.0% nos níveis de hemoglobina glicada, independente do tipo de diabetes e tempo de diagnóstico, ressaltando que associada a outros componentes do cuidado em diabetes, pode contribuir para melhorar os parâmetros clínicos e metabólicos dessa doença.

A individualização da conduta nutricional para a prescrição do plano alimentar deve ser o foco em todas as fases da vida, tendo como base idade, hábitos alimentares, sócio-culturais e disponibilidade de alimentos aliados ao diagnóstico nutricional, não diferindo de parâmetros estabelecidos para população em geral.

A intervenção nutricional direcionada às pessoas com diabetes melito tipo 1 (DM 1), aponta como ponto chave para o adequado controle metabólico, a importância de integrar esquemas insulínicos flexíveis ao plano alimentar individualizado e atividade física. Para crianças e adolescentes, em especial, a nutrição equilibrada, deve também promover crescimento e o desenvolvimento adequados, monitorados através das curvas de crescimento, semelhante àquelas utilizadas na população geral.

A monitoração da glicemia é uma ferramenta essencial, pois as excursões glicêmicas são potentes ativadores do estresse oxidativo, um dos principais contribuintes para as complicações vasculares. Sendo assim as recomendações nutricionais atuais, reforçam a importância da implementação de intervenções que minimizem a hiperglicemia pós-prandial.

No final da década de 90 a monitoração contínua da glicose abriu um novo mundo de oportunidades para avaliar a resposta glicêmica dos alimentos, refeições, atividade física, medicamentos, estresse e outras situações do cotidiano. Atualmente o monitoramento de glicose em tempo real fornece leituras mostrando a variabilidade glicêmica à cada poucos minutos durante o dia e noite, dando a equipe e as pessoas com diabetes um feedback imediato sobre a resposta glicêmica dos alimentos, possibilitando o ajuste da terapia insulínica, baseado no estilo de vida, quando necessário.

A nutrição equilibrada, estabelecida a partir de concentrações apropriadas de macronutrientes e micronutrientes, prescritos de forma individualizada, deve se basear nos objetivos do tratamento. A ingestão dietética recomendada (IDR) segue as mesmas recomendações que para a população geral, em todas as faixas etárias.

Os resultados apresentados pelo DCCT indicaram que as pessoas que aderiram mais que 90% do tempo ao plano alimentar individualizado, apresentaram redução média de 0,9%, hemoglobina glicada, contribuindo para prevenção de complicações a longo prazo .

Embora o carboidrato seja o maior preditor da glicemia pós prandial, as evidências científicas demonstram que, adequadas concentrações, melhoram a sensibilidade à ação da insulina e a Organização Mundial da Saúde recomenda a ingestão não inferior a 130g/dia.

A quantidade e a qualidade do carboidrato consumido afetam a resposta glicêmica, pois estudos evidenciam melhora dos níveis glicêmicos quando se compara dietas de baixo e alto índice glicêmico. No entanto alguns fatores, como por exemplo, a origem do alimento, forma de preparo, tempo cozimento, teor de gorduras, proteínas e acidez, podem influenciar na resposta glicêmica. Sendo assim, a utilização do índice glicêmico como estratégia nutricional de primeira escolha ainda é controversa. Entretanto existe concordância que tais estratégias podem trazer benefícios adicionais, quando o total de carboidratos da refeição é contabilizado.

Os carboidratos das refeições podem ser contabilizados através de alguns métodos, como a contagem de carboidratos, o sistema de trocas, cotas ou substituições de alimentos, aliados a experiência individual. Para as pessoas em terapia insulínica esquema basal-bolus, tem o total de carboidrato das refeições como determinante principal das doses de insulina do bolus alimentar e a razão insulina/carboidrato pode ser um importante instrumento para nortear os ajustes das doses da insulina às refeições.

O estudo de DAFNE demonstrou que os pacientes que monitoraram a glicemia pré prandial, ajustando a dose de insulina ao total de carboidrato consumido na refeição, apresentaram sensíveis melhoras nos níveis de hemoglobina glicada, sem aumento significativo nos episódios de hipoglicemia severa. Este estudo mostrou também, efeitos positivos na qualidade de vida, na satisfação com o tratamento, e no bem estar psicológico, mesmo quando houve aumento no número de injeções e de testes de monitoração da glicemia.

Os indivíduos em terapia insulínica tradicional, com doses fixas de insulina, devem ser orientados quanto à importância de respeitar quantidades (gramas ou número de substituições), de carboidratos por refeição e horários.

A sacarose não aumenta a glicemia mais do que quantidades isocalóricas de amido. Sendo assim, sacarose e alimentos contendo sacarose, não necessitam ser restringidos por pessoas com diabetes, no entanto, deve ser substituída por outra fonte de carboidrato ou, se adicionada, deve ser compensada com doses adicionais de insulina.

O objetivo principal no que se refere às gorduras está relacionado à prevenção de doenças cardiovasculares. Por serem os principais determinantes do colesterol - LDL, os ácidos graxos saturados devem contribuir com teores menores que 7% do valor energético da dieta e as gorduras trans não se devem ultrapassar a 2% do total de energia. Os ácidos graxos poliinsaturados (PUFA) devem contribuir no máximo com 10%. Em relação aos ácidos graxos monoinsaturados (MUFA), estudos têm mostrado que é possível favorecer a perda de peso e o perfil lipídico, incorporando boa proporção de MUFAs na dieta. Deste modo, recomenda-se que sejam definidos individualmente de acordo com os objetivos de tratamento.

As recomendações atuais sobre o consumo de colesterol a população em geral, se aplicam às pessoas com diabetes, ou seja, inferior a 200mg/dia.

A recomendação de proteína para indivíduos com diabetes e função renal normal é similar à indicada para população em geral, não deve exceder 20% da ingestão energética diária. As pessoas com diabetes devem ter suas necessidades de vitaminas e minerais atingidas diariamente por meio de fontes alimentares provenientes do plano alimentar balanceado.

O quadro 01 apresenta a composição nutricional direcionada às pessoas com DM 1 e 2:

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Os indivíduos em terapia insulínica devem integrar o esquema terapêutico ao seu estilo de vida. Com as diversas opções de esquemas terapêuticos atualmente disponíveis, torna-se possível desenhar algo que se adapte à rotina diária do indivíduo, respeitando hábitos alimentares e estilo de vida.

Síndrome Metabólica e Diabetes Melito Tipo 2

A obesidade já é considerada uma epidemia mundial independente das condições econômicas e sociais. A urbanização e a industrialização, acompanhadas de maior disponibilidade de alimentos altamente palatáveis, de maior densidade energética e atividades do cotidiano mais sedentárias, contribuíram drasticamente com o aumento desta doença. A obesidade não é uma doença singular, e sim um grupo heterogêneo de condições com múltiplas causas que, em última análise, refletem no fenótipo obeso.

A síndrome metabólica resulta da associação entre genética e fatores ambientais, que incluem sedentarismo e dietas desequilibradas, pobres em vegetais e ricas em alimentos industrializados que possivelmente levam à obesidade, aumento de adiposidade central (visceral), resistência à insulina e hiperinsulinemia, sendo esta um fator de risco independente, mas a obesidade central é um fator de risco maior, independentemente do índice de massa corporal (IMC). A elevada atividade lipolítica da gordura visceral resulta em superprodução de ácidos graxos livres, levando a resistência periférica.

A resistência periférica a insulina, confere um alto risco cardiovascular devido à combinação de intolerância à glicose, hipertensão arterial e dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia e níveis séricos baixos de lipoproteínas de alta densidade (colesterol HDL). Níveis elevados de ácidos graxos livres e hiperinsulinemia, secundários a resistência periférica a insulina, estão relacionados a um bloqueio do eixo somatotrópico.

A resistência insulínica pode ser definida como uma resposta diminuída às ações biológicas da insulina e uma incapacidade de exercer suas ações não apenas no metabolismo dos carboidratos, mas principalmente no metabolismo dos lipídeos e de sua ação anabólica e anti-catabólica.

A constituição da dieta é parte importante da gênese da obesidade, não somente no aspecto energético, mas na sua constituição em macro e micro nutrientes. O constituinte lipídico da dieta está envolvido no balanço energético como também no controle metabólico. A capacidade de estímulo de secreção de insulina é influenciada profundamente pelo comprimento da cadeia e grau de saturação dos ácidos graxos, porque a composição do ácido graxo na membrana modula a ação da insulina. Há evidências que dietas com alto índice glicêmico (AIG) quando consumidas cronicamente afetam o apetite positivamente e o aproveitamento dos macronutrientes, levando ao aumento da adiposidade. Possivelmente, o consumo crônico de dietas ricas em carboidratos com AIG leva a hiperglicemia e hiperinsulinemia pós-prandial, ocasionando alta oxidação de carboidratos e baixa de gorduras, reduzindo a glicemia e estimulando a secreção dos hormônios contra-reguladoras, acentuando a glicogenólise e a gliconeogênese. Sugere-se ainda que estas dietas, com alto índice glicêmico, aumentam o apetite e o metabolismo de macronutrientes e a lipogênese em até 53%, como também os níveis circulantes de ácidos graxos livres, reduzem o gasto energético e os níveis de leptina, com aumento de ingestão alimentar e balanço nitrogenado negativo. Parece, portanto, que a constituição da dieta é parte importante da gênese da obesidade, resistência insulínica e o desenvolvimento de diabetes melito tipo 2 (DM2), não somente no aspecto energético, mas na sua constituição em macro e micro nutrientes.

O tratamento do DM 2 associado à síndrome metabólica requer atenção nutricional, farmacológica, psicológica e estímulo para atividade física regular para corrigir as alterações metabólicas e alcançar um bom estado de saúde.

Terapia Nutricional

A conduta nutricional deve se basear na busca de perda de peso gradual e manutenção de um peso saudável, prevenir qualquer ganho de peso e o manejo de comorbidades. O que pode ser obtido com estratégias de mudança de estilo de vida, que inclui planos alimentares saudáveis, segundo as recomendações dos guias alimentares que se baseiam em refeições equilibradas com predominância de alimentos frescos e atividade física regular. Os resultados recentes de Action for Health in Diabetes (The Look AHEAD) mostraram que esta conduta tantas vezes já mencionada e questionada por diversos autores, realmente traz benefícios para o controle dos riscos cardiovasculares em portadores de DM 2.

O estudo Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) mostrou que a perda de peso e a resposta metabólica mais satisfatória ocorreram com o uso da Dieta de Mediterrâneo, quando comparada a dietas com baixo teor de gordura ou baixo teor de carboidratos, todas com restrição energética moderada. Entretanto, ainda não dispomos de evidências suficientes que nos indique qual é a melhor conduta nutricional para perda ponderal e manutenção de peso adequado em indivíduos portadores de DM.

Assim, na prática diária podemos nos basear na conduta mais consagrada para perda de peso, utilizada para a população não diabética, com resultados satisfatórios em longo prazo, que envolve a prescrição individualizada, com redução energética de 500 Kcal a 1000 Kcal em relação às necessidades individuais para manter atividade metabólica basal e permitir atividade física diária. As dietas com valores de energia menores que 1000 Kcal diárias, devem ser bem monitoradas e prescritas somente nos casos em que o benefício é maior que o risco. O seguimento deve ser constante e podem ser necessários muitos meses para se atingir as metas estabelecidas, sempre permeadas por um processo contínuo de educação nutricional, que grande parte das vezes deve envolver a família, já que a alimentação contempla aspectos culturais, sociais e familiares. É também necessário seguimento psicológico, no intuito de favorecer mudanças comportamentais.

Mais do que qualquer outra enfermidade, o DM necessita de avaliação nutricional acurada e acompanhamento constante para atingir os objetivos nutricionais e metabólicos propostos para cada indivíduo.

A semiologia nutricional consiste na identificação dos problemas nutricionais presentes e potenciais, no diagnóstico e conduta nutricional para a prescrição e elaboração de um plano alimentar com objetivos específicos, incluindo educação e outras estratégias de intervenção, que possibilitem também a avaliação de seus resultados. Deve iniciar no diagnóstico e acompanhar todas as fases de crescimento e desenvolvimento de crianças e jovens portadores de DM, assim como a evolução de adultos e idosos. A anamnese alimentar possibilita o conhecimento dos hábitos alimentares, locais onde se realizam as refeições diárias, intolerâncias, aversões, alergias e preferências alimentares, nível de apetite, condições de mastigação e deglutição, integridade do aparelho digestório, nível e freqüência de atividade física, tabus alimentares, cultura alimentar e crenças religiosas que interferem na ingestão alimentar. Na semiologia ainda se inclui a avaliação antropométrica e de sinais clínicos e bioquímicos de carências nutricionais. Também deverão ser conhecidos os dados clínicos de controle de glicemia, lípides séricos, pressão arterial e a presença de comorbidades, assim como o uso de medicamentos.

De posse dos dados nutricionais estabelece-se o diagnóstico nutricional que em conjunto com os dados clínicos conduzirão à conduta e a implementar os cuidados nutricionais que englobam todos os procedimentos envolvidos na terapia nutricional, ou seja, a prescrição dietética, a orientação e educação alimentar, acompanhamento e alta nutricional.

Conforme já exposto no quadro 01, a conduta nutricional para indivíduos com DM 2 não difere do DM 1 quanto à composição nutricional, porém como há resistência à insulina, em grande parte destes indivíduos, pode-se adotar o modelo Dietary Approaches do Stop Hypertension (DASH), que associada a um estilo de vida mais saudável pode promover aumento da sensibilidade à insulina. Este modelo dietético enfatiza o consumo de alimentos naturais com conseqüente redução de industrializados, o que se traduz em menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos saturados e na forma trans (ácido elaídico), assim como reduz o teor de sódio da dieta. Incentiva também maior consumo de alimentos vegetais, o que inclui hortaliças, frutas, cereais pouco refinados e as leguminosas, o que favorece o consumo de fibras, vitaminas, minerais e substâncias antioxidantes. O resultado em médio prazo é a redução gradual da adiposidade e dos níveis pressóricos e em longo prazo melhora do perfil lipídico, o que pode favorecer a redução da resistência à insulina e do risco cardiovascular.

Ainda, é importante salientar que independente da terapia medicamentosa, seja através de antidiabéticos orais ou insulinização, ou ainda a associação de ambos, a alimentação deve ser fracionada em intervalos regulares, de forma a reduzir o volume de alimentos em cada refeição e não haver grandes intervalos entre elas, o que irá desfavorecer oscilações glicêmicas mais importantes.

Dentro deste contexto valem as regras de higiene alimentar, incentivando que as refeições sejam realizadas em ambiente favorável à alimentação, considerar a importância de sentar-se à mesa em local calmo sem aparelhos sonoros e visuais, estimular a mastigação lenta e o respeito às intolerâncias e preferências alimentares mencionadas pelo indivíduo na anamnese nutricional.

As recomendações baseadas em evidências, apontadas neste capítulo, têm por objetivo, contribuir para melhorar o cuidado em DM, através da conscientização dos membros da equipe, quanto à importância da atualização constante sobre a Terapia Nutricional em diabetes.

Referências Bibliográficas e Leituras Recomendadas

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