A educação em diabetes e a equipe multiprofissional

Capítulo 4

Dra. Adriana Costa e Forti
Dra. Cristina Façanha
Dra. Graça Câmara

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Introdução

A educação em diabetes vem sendo considerada importante no manejo clínico dos indivíduos com diabetes desde a década de 1930 desde os resultados dos primeiros trabalhos neste “campo”, realizados na Clinica Joslin em Boston.

A Organização mundial de Saúde estabeleceu o conceito de “Educação terapêutica de pacientes” (1) como a educação do paciente crônico, utilizada por profissional de saúde habilitado e com capacitação pedagógica, como um integrante da terapia estabelecida.

Para garantir os resultados do processo educativo no controle do diabetes e de suas complicações o foco da educação não deve estar somente na pessoa com diabetes mas, deve envolver os profissionais de saúde, os gestores dos serviços, os familiares,e toda a comunidade de modo a proporcionar uma melhoria geral na qualidade de vida das pessoas com diabetes.

As Associações Americanas de Diabetes e de Educadores em Diabetes (2) respondem pela definição de um Protocolo Nacional de Educação em Diabetes nos EUA. A IDF – Federação Internacional de Diabetes (3) publica protocolos internacionais que reconhecem a educação como parte integral do cuidado com diabetes, envolvendo interativamente o portador de diabetes e o educador.

Esses protocolos definem todo o processo educativo com relação à estrutura (documentação, missão, metas, comitês de planejamento e de revisões sistematizadas, perfil do coordenador e do educador), à definição da população alvo e suas necessidades, aos recursos necessários, ao processo educativo, aos indicadores e processos de avaliação e ao currículo básico para a formação do educador (4). Esse currículo básico foi atualizado em 2008 e, tem como objetivo promover uma educação de qualidade, baseada em evidências, adaptável as diversas regiões, com utilização de instrumentos pedagógicos adequados e inovadores.

Objetivos da educação em diabetes

Objetivo Principal

Proporcionar conhecimentos e o desenvolvimento de técnicas e habilidades para o manejo do diabetes melhorando a qualidade de vida e evitando suas complicações.

Objetivos Específicos

• Incorporar hábitos saudáveis de alimentação e atividade física
• Compreender a ação dos medicamentos e da insulina
• Monitorar a glicemia
• Fazer aplicação adequada da insulina
• Desenvolver comportamentos para evitar o risco de complicações agudas e crônicas
• Resolver problemas (hipoglicemias, hiperglicemias)
• Manter equilíbrio emocional para conviver bem com o diabetes.

O COMPLEXO DA EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA EM DIABETES

Compreende:

• A estrutura organizacional
• As condições de área física
• O educador
• O processo educativo
• O conteúdo programático
• O processo de avaliação
• O educando

A Estrutura Organizacional

É necessário que haja o suporte institucional para a educação: definição da educação como parte dos cuidados com o diabetes, identificação da equipe e da coordenação específica, espaço físico adequado, disponibilidade de literatura e dos materiais educativos apropriados às características do educando, facilidades tecnológicas para a equipe multidisciplinar e alocação de recursos.

As condições de área física

Um local adequado, com condições para comportar o número de pessoas a passarem pelo programa formal, em condições de temperatura e ruídos e que não traga riscos aos envolvidos traz muitos benefícios para o alcance dos resultados propostos.

O Educador

Educadores em diabetes são profissionais de saúde (enfermeiras, nutricionistas, médicos, assistentes sociais, farmacêuticos e outros) treinados em educação em diabetes.

O EDUCADOR EM DIABETES DEVE TER O FOCO NO PACIENTE

Neste sentido, a capacitação desses profissionais requer muito mais do que o conhecimento técnico da doença. É preciso estimular a atualização constante desse conhecimento e o desenvolvimento de habilidades para lidar com os diferentes tipos de pacientes, com seus hábitos de vida, necessidades e dificuldades.

O “cuidar” efetivo e adequado da pessoa portadora de uma doença crônica implica em estimular a busca pelo conhecimento sobre a doença, ajudar na sua aceitação e fornecer instrumentos que desenvolvam a capacidade para o auto cuidado. Portanto, a prática educacional tem componentes de cuidados clínicos, de educação, de promoção a saúde, de aconselhamento, de administração e de pesquisa.

Estudos indicam que instrutores sem treinamento especializado em diabetes, em intervenções comportamentais, em pedagogia, em estímulo a desenvolvimento de habilidades e em práticas de auto manejo, não conseguem bons resultados na mudança de comportamento dos pacientes. Daí a importância da educação continuada dos profissionais em estratégias de educação em diabetes e em intervenções comportamentais além da sua preparação básica.

UM TRABALHO EM EQUIPE É ESSENCIAL NO PROCESSO EDUCATIVO

O processo educativo deve acontecer de forma contínua em toda a relação entre todos os profissionais, pacientes, familiares e acompanhantes. O trabalho em equipe é essencial para a integração do educando com os educadores.

A equipe é o resultado da soma das características de cada um dos seus membros e, sua interação é fator determinante para o sucesso ou insucesso das suas intervenções.

A equipe multiprofissional pode ser constituída de duas formas: a equipe multidisciplinar, onde os profissionais de saúde exercem suas funções de forma isolada, cada um em sua área de atuação, não mantendo uma estratégia educacional integrada e efetiva (figura 1) e a equipe interdisciplinar em que há uma atuação conjunta dos profissionais nas diversas áreas de atuação, proporcionando uma intervenção diagnóstica, educacional e terapêutica de caráter integrado, em que o responsável de cada área avalia as condições e necessidades de cada paciente e discute as intervenções necessárias com os outros profissionais.

(figura 2) Quando um grupo é genuinamente interdisciplinar, até as intervenções de terapêutica farmacológica são debatidas por todos os profissionais envolvidos o que facilita definição de objetivos e a linguagem comum da equipe fazendo com que cada um seja responsável, individualmente, pelo sucesso ou insucesso das intervenções adotadas. Para que esta interdisciplinaridade seja efetiva é necessário que os profissionais se organizem com reuniões de planejamento e avaliação, com troca de informações e experiências, sempre respeitando, reconhecendo e incorporando a experiência individual dentro de um processo colaborativo e integrado.

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O Método Educativo

As técnicas educativas têm evoluído muito nas últimas décadas deixando as tradicionais apresentações didáticas expositivas para incorporar intervenções mais interativas,estimulando a participação e a colaboração do paciente aproximando-o cada vez mais do conteúdo.

Aulas expositivas propõem uma transmissão de informações entre aquele que “Sabe” para aquele que “não sabe” e, pressupõe uma capacidade mental e intelectual por parte do educando para a compreensão do educador. Exige total interesse e desejo de receber a informação por parte de educando, o que não acontece com a maioria dos pacientes, sendo primordial para o educador despertar no educando o interesse pelo assunto abordado, além de adaptar-se à capacidade mental, intelectual e à realidade socioeconômica do educando (10). Por estes motivos, técnicas que facilitem o aprendizado ativo, como o uso de comparações, vivenciais, soluções de problemas práticos da vida diária, grupos de discussão entre outras, tem sido cada vez mais utilizadas, pois permitem o desenvolvimento de habilidades a serem praticadas de um modo muito mais concreto. (9, 10).

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O diabetes é uma doença crônica e uma doença de estilo de vida. Educar pessoas com diabetes é um processo ativo através do qual elas aprendem sobre o diabetes para sua sobrevivência e melhora da qualidade de vida, a partir de suas necessidades, discutindo problemas do dia a dia, e praticando habilidades de um modo muito mais concreto. É fundamental no processo de aprendizado dar poder ao paciente com diabetes para tomar decisões efetivas no seu auto cuidado e usar o sistema ou o profissional de saúde, quando necessário.

A Associação Americana de Educadores em Diabetes em suas publicações tem reforçado sempre a importância do auto-cuidado. Vários softweres tem sido desenvolvido pra facilitar a comunicação e interpretação dos dados do paciente e a equipe interdisciplinar (11).

Estudos demonstram que algumas barreiras à educação estão associadas com: maiores níveis de A1C, idade mais avançada, sexo masculino, baixo nível de alfabetização, algum grau de incapacidade (diminuição da visão, por exemplo), etc. Isso leva à necessidade de que as intervenções devam considerar os diferentes fatores citados além de obstáculos demográficos, socioeconômicos, culturais, para o sucesso da educação em diabetes (3).

Uma análise de 31 estudos sobre o impacto da educação, em um seguimento em curto prazo de pacientes com DM tipo 2, mostrou uma queda de 0,76% nos valores de A1C e concluiu que o tempo de contato entre o participante e educador foi um fator primordial nos resultados. Uma diminuição de 1% nos valores de glicohemoglobina ocorreu para cada adicional 23,6 horas de contacto (4).

O Conteúdo Programático

O currículo para a formação do educador em diabetes proposto pela IDF compõe-se de 4 módulos, que incluem conhecimentos sobre fisiopatologia, classificação e tratamento; Aspectos psicossociais e mudanças de comportamento; Aspectos nutricionais, atividades físicas e habilitação para o auto-cuidado; Princípios e métodos pedagógicos (4). Como complementação deste currículo, desenvolveu também um curso dividido em 5 módulos disponíveis no Site da IDF, atualmente em revisão com publicação prevista para fevereiro de 2011.

A análise das necessidades do educando é que deve definir que áreas do conteúdo programático devem ser utilizadas no processo educativo, qual o grau de detalhamento e também qual o processo mais eficaz. O conteúdo do currículo deve ser adaptado às necessidades culturais e específicas da comunidade ao qual se destina

Na elaboração do currículo deve-se considerar:

1. As informações a serem repassadas.
2. Os objetivos e resultados a serem alcançados.
3. As alternativas de como as informações vão ser repassadas.
4. As estratégias de avaliação.

Sugestões de temas para cursos de educação (IDF):

1. Integração dos ajustes psicossociais à vida diária.
2. Descrição do diabetes e as opções terapêuticas.
3. Incorporação da cultura no manejo nutricional.
4. Incorporação da atividade física no estilo de vida.
5. Manuseio das medicações para eficácia terapêutica.
6. Monitorização da glicemia e de cetonas (quando apropriado), utilizando os resultados para melhora do controle.
7. Prevenção, detecção e tratamento das complicações agudas.
8. Prevenção (através de mudança de comportamento para redução de risco), detecção e tratamento das complicações crônicas.
9. Definição de metas para a promoção da saúde e soluções de problemas da vida diária.
10. Obtenção e utilização dos insumos.
11. Informações sobre organizações de suporte.
12. Informações sobre o papel de cada membro da equipe e como contatá-los.

O Processo de Avaliação

A Avaliação é essencial para acompanhar os resultados alcançados em qualquer tipo de trabalho educativo e deve ser planejada junto com a elaboração do programa.

Consiste em descobrir se cada um dos objetivos educacionais foi atingido, determinar a qualidade dos educadores e a adequação das técnicas utilizadas. É um aspecto de grande importância no processo educativo, que muitas vezes é negligenciado.

O resultado do processo de educação em saúde implica em uma mudança no comportamento do educando diante da sua doença. Daí a dificuldade de um simples teste de conhecimento abranger de forma completa os resultados de um processo educativo.

ITENS QUE DEVEM SER AVALIADOS NUM PROCESSO EDUCACIONAL:

• Objetivos do programa
• Currículo
• Os métodos
• O material
• A participação da equipe
• O acesso
• A assiduidade
• O tipo de participação
• Os indicadores metabólicos
• A satisfação dos indivíduos
• Recursos físicos
• Recursos materiais
• Recursos humanos

Os protocolos internacionais sugerem a importância de “um grupo consultor de suporte ao grupo de educação” para garantir a qualidade do processo. Esse grupo deve ser formado por representantes dos profissionais de saúde, das pessoas com diabetes e da comunidade.

Resultados gerais esperados com a adoção da Educação em Diabetes como ferramenta essencial no trato com pessoas com diabetes:

1- Aumento do conhecimento

2- Construção de habilidades e técnicas

3- Facilidade de tomar decisões responsáveis e de autocuidado

4- Atitudes com melhoria no estado metabólico e na qualidade de vida.

5- Redução ou prevenção de complicações.

A aplicação do conhecimento é avaliada a partir da capacidade dos indivíduos com diabetes em reconhecer e saber tomar uma atitude em relação a várias situações (quadro abaixo):

• Reconhecer sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia
• Desenvolver cuidados para prevenir hipos e hiperglicemias
• Interpretar os resultados de seu monitoramento glicêmico
• Fazer mudanças de estilo de vida
• Parar de fumar
• Reduzir a ingestão de gorduras saturadas
• Criar hábitos e/ou aumentar a freqüência na prática da atividade física
• Estar atento ao rastreamento de complicações

Desenvolver soluções adequadas para lidar com os seus problemas diários sem intervir nos cuidados com seu diabetes

Adaptar seu tratamento e controle de forma do diabetes de forma que este não seja o causador de faltas ao trabalho ou a escola

Para garantirmos que uma pessoa com diabetes esteja educada para seu autocuidado sugerimos que uma avaliação de conhecimento a partir da descrição dos seguintes itens:

• Os fatores envolvidos no desenvolvimento do diabetes
• Os componentes do tratamento apropriado ao seu tipo de diabetes
• As relações entre hipertensão, dislipidemia, hiperglicemia e suas complicações
• As inter relações entre nutrição, atividade física, estresse e medicamentos

Os indicadores de resultados clínicos também devem ser acompanhados a partir de metas individuais, previamente estabelecidas e discutidas entre a equipe e o paciente.

Principais Indicadores clínicos que devem ser acompanhados regularmente pela equipe multiprofissional, além da educação do paciente: IMC, lipidograma, glicemia, A1C, PA, crescimento e desenvolvimento na criança, estado psicológico e hábitos de vida incluindo: fumo, atividade física, consumo de frutas, verduras e gorduras.

Para facilitar e garantir o uso da educação em Diabetes como parte do tratamento, a Associação Americana de Educadores em Diabetes (AADE) definiu sete comportamentos que devem ser praticados pelos pacientes com diabetes após um trabalho educativo efetivo, como metas para o auto-cuidado do paciente, são eles:

1. Comendo saudavelmente
2. Fazendo Atividade Física
3. Vigiando as taxas
4. Tomando os medicamentos
5. Encontrando soluções
6. Reduzindo os riscos
7. Adaptando-se saudavelmente

No Brasil, instituições de profissionais e pacientes responsáveis pelo cuidado com o diabetes têm desenvolvido cursos de capacitação com o objetivo de preparar profissionais de saúde para o processo de educação em diabetes. O modelo que vem sendo trabalhado pala Sociedade Brasileira de Diabetes é o “Curso de qualificação de Profissionais de Saúde em Educação em Diabetes” que faz parte do Projeto Educando Educadores. Organizado e executado em parceria entre ADJ/SBD e IDF-SACA, o Curso vem preparando profissionais de saúde de todas as regiões do Brasil para a prática da Educação em Diabetes.

Conclusão

Educar em diabetes é um processo ativo e contínuo através do qual profissionais, pacientes e familiares aprendem sobre o diabetes para a sobrevivência e melhoria da qualidade de vida.

O processo de educação deve ser integrado às intervenções clínicas e envolver todos os membros da equipe de forma interdisciplinar.

Deve seguir princípios de educação que utilizem técnicas didáticas voltadas à participação, interação e vivências mais próximas da vida e dificuldade diárias do paciente, respeitando as individualidades do educando para o aprendizado a partir de suas necessidades.

Deve privilegiar e valorizar o trabalho da equipe Interdisciplinar onde o paciente deve ser parte integrante da equipe. Esse trabalho da equipe interdisciplinar, que inclui a participação ativa do paciente em seu tratamento, tem demonstrado melhora no controle metabólico em várias publicações.

Existem diretrizes e orientações de entidades nacionais e internacionais que facilitam o preparo dos educadores em diabetes e a elaboração de programas educativos eficientes e adaptáveis para a realidade local.

Referências Bibliográficas e Leituras Recomendadas

1. The WHO - Europe statement; Report of a WHO Working Group on Therapeutic Patient Education. http://www.euro.who.int/document/e63674.pdf
2. Funnell M et al .National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care 30(6):1630, 2007.
3. International Standards for Diabetes Education-International Diabetes Federation- http://www.idf.org/home/index.
4. INTERNATIONAL CURRICULUM FOR DIABETES HEALTH PROFESSIONAL EDUCATION –INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Consultative Section on Diabetes Education^© International Diabetes Federation, 2008
5. Rhee MK - Barriers to diabetes education in urban patients: perceptions, patterns, and associated factors. Diabetes Educ, 31(3): 410-7, May 01, 2005.
6. Susan L. Norris, MD, MPH¹, Joseph Lau, MD², S. Jay Smith, MIS, MSC³, Christopher H. Schmid, PHD⁴ and Michael M. Engelgau, MD, Self-Management Education for Adults With Type 2 Diabetes A meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 25:1159-1171, 2002
7. Assessing the value of diabetes education. Duncan I, Birkmeyer C, Coughlin S, Li QE, Sherr D, Boren S Diabetes Educ. 2009;35(5):752-60
8. Educational handbook for health personnel; JJ Guilbert - Geneva: WHO , 6^th edition, 1998
9. A Core Curriculum for Diabetes Education; FunnellM., Hunt C.;Kulkarni K; Rubin R; Yarborough P; American Association of Diabetes Educators. 3^rd edition, 1998.
10. Therapeutic Education of patients – New approaches to chronic illness. A. Lacroix; J. Assal. 2^nd edition. Maloin
11. Development of the American Association of Diabetes Educators’ Diabetes Self-management Assessment Report Tool; Peyrot, M. Peeples, M. Tomky D. Charron-Prochownik,D. Weaver T. on behalf of AADE Outcomes Project and AADE/UPMC Diabetes Education Outcomes Project Volume 33, Number 5, September/October 2007