Prevenção primária no diabetes tipo 2: eficaz, porém efetiva?

Capítulo 3

Dra. Silmara Leite

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Mudanças no estilo de vida

A prevalência mundial de diabetes já tomou proporções epidêmicas no mundo em desenvolvimento. O aumento da prevalência do diabetes está associado ao crescimento do número de pessoas obesas e fisicamente inativas [1].

O custo financeiro do diabetes é enorme e está aumentando ao longo do tempo, sendo que aproximadamente 2/3 do custo é devido às complicações micro e macrovasculares.

Além disto, o impacto na qualidade de vida dos indivíduos portadores de diabetes relacionados às complicações crônicas e a redução da expectativa de vida causados pela disfunção vascular determinada pela hiperglicemia crônica [2], motivam a discussão da forma mais efetiva em prevenir ou adiar o início do diabetes tipo 2.

A literatura mostra que é possível reduzir o risco de desenvolver diabetes em 42% a 63% dos casos de portadores de pré-diabetes, (glicemia de jejum>100mg/dL e/ou glicemia de 140mg/dL a 199mg/dL em 2h, no TOTG) quando as pessoas são motivadas a diminuir o peso corporal com dieta e atividade física [3].

Indivíduos portadores de tolerância à glicose diminuída (TGD) são considerados de alto risco para desenvolver diabetes, visto que 70% destes indivíduos desenvolvem a doença, quando não recebem nenhuma intervenção [4].

Estudos de grande porte comprovam os benefícios de um estilo de vida saudável para retardar a deterioração da tolerância à glicose, sendo a maioria conduzida em indivíduos de alto risco para DM. Estudo realizado na Suécia seguiu 260 homens de meia idade portadores de tolerância à glicose diminuída (TGD) por 5 anos, sendo que 181 sofreram intervenção baseada em orientação dietética e AF, enquanto que 79 foram apenas observados [5]. Os indivíduos do grupo intervenção perderam peso, sendo que 10,6% evoluíram para DM, contra 28,6% dos controles. Esta redução de 60% no risco de DM sugeria o potencial de mudanças no estilo de vida na prevenção desta doença.

Um estudo americano empregou intervenções semelhantes em 154 indivíduos com excesso de peso e história familiar de DM [6]. Apesar da dieta, associada ou não a exercício, ter resultado em perda de peso aos 6 meses de acompanhamento, tal efeito foi perdido após 2 anos. Mesmo com discreta perda de peso, houve redução no risco de progressão ao DM ao final do período. Chamou-se à atenção a necessidade de tornar mais duradouras as mudanças no estilo de vida.

Investigadores do Da Qing Impaired Glucose Tolerance and Diabetes Study examinaram 577 indivíduos chineses com TGD quanto aos efeitos da dieta e/ou AF no risco de progressão ao DM [7] (figura 1). Em 6 anos, a incidência caiu de 15,7 para 8 a 10 pessoas-ano nos diferentes grupos de intervenção, indicando redução de cerca de 50% no risco de DM atribuído às mudanças no estilo de vida. Porém, questionou-se se tais resultados poderiam ser extrapolados a populações de diferentes locais e etnias.

Figura 1 – Prevenção de DM2 pelo exercício e dieta Da Qing IGT and Diabetes Study
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No Finnish Diabetes Prevention Study, 522 parentes de indivíduos com DM2, com diagnóstico de TGD e IMC ³25 kg/m², foram alocados para receber ou não intervenção com dieta e exercício (³150 min/semana). O grupo controle recebeu informação verbal e escrita quanto aos benefícios da AF enquanto que o grupo intervenção dispunha de grande suporte de nutricionistas e preparadores físicos, buscando atingir a meta de redução de peso de pelo menos 5%. A média de seguimento foi de 3,2 anos e houve baixa desistência do programa, denotando motivação em participar do mesmo. A intervenção, com a mudança dos macronutrientes da dieta e prática de 4 horas de atividade física por semana, resultou em mudanças mais significativas na dieta e AF e maiores perdas de peso. A incidência acumulada de DM foi 58% menor no grupo intervenção que no controle (figura 2).

Para aqueles que não aderiram ao programa, a incidência acumulada de DM foi de 35%. Estimou-se que 22 indivíduos com TGD deveriam ser tratados por um ano para se evitar um caso de DM. Conclui-se que o DM2 poderia ser prevenido por mudanças no estilo de vida de indivíduos de alto risco. A avaliação desta mesma população mostrou que o efeito da redução de risco perdurou com redução de 35% de novos casos de diabetes em indivíduos com TGD, após 4 anos do término do estudo [8].

Figura 2. Prevenção de Diabetes por Mudanças no Estilo de Vida
Finnish Prevention Study
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Em paralelo, foram divulgados os resultados do estudo americano, o Diabetes Prevention Program [9], no qual indivíduos com TGD foram submetidos a intervenções de 2 tipos: mudanças de estilo de vida, incluindo orientação dietética e exercício, ou uso de metformina. As mudanças no estilo de vida reduziram a incidência de DM2 em 3 anos em 58%, após ajustes para idade, IMC e grupos étnicos (figura 3), enquanto que a redução com metformina foi de apenas 31%. Os resultados destes estudos são encorajadores no sentido de se investir em populações de risco por meio de programas de mudanças no estilo de vida, potencialmente capazes de reduzir a progressão de TGD para o DM.

Figura 3. Prevenção de DM: Estilo de Vida vs. Metformina
Diabetes Prevention Program
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Apesar dos resultados animadores dos estudos de prevenção de DM, conduzidos em portadores de TGD e excesso de peso, demonstrando a superioridade das mudanças no estilo de vida sobre a intervenção farmacológica na redução do risco de DM, a complexa infra-estrutura e o montante de recursos empregados nestes estudos não os tornam viáveis à realidade dos serviços de saúde pública de países em desenvolvimento.

Na prática clínica, a pergunta que permanece é se a restrição dietética e a prática de exercício são efetivas, ou seja, quantos indivíduos conseguem realmente alterar o estilo de vida para prevenir ou adiar o início do diabetes.

A adesão à mudança do estilo de vida varia muito entre os indivíduos, mas a variabilidade inter individual para aderir à dieta ou ao exercício varia ainda mais. Para simplificar a intervenção é necessário saber qual o componente mais efetivo, ou o componente que é mais fácil de ser adotado pelas pessoas de alto risco.

Na literatura, não encontramos dados suficientes para determinar qual o melhor efeito protetor na prevenção do diabetes quando se compara o aumento da atividade física ou a restrição dietética como mudanças no estilo de vida [10].

Os indivíduos respondem, ou aderem, a diferentes componentes de um programa de intervenção para prevenir a progressão da doença, de acordo com a habilidade individual em realizar mudanças na dieta ou iniciar atividade física regular.

Mudança no Plano Alimentar

Os indivíduos com diagnóstico de IGT podem evitar o início do diabetes com a troca de macro nutrientes da dieta.

Ao contrário do que muitos acreditam não é a quantidade elevada de carboidratos na dieta que aumenta a incidência de diabetes. Quanto maior o consumo de gorduras saturadas e trans, maior o risco relativo de desenvolvimento de diabetes, segundo Van Dam e colaboradores [11].

Porém, a elevada carga glicêmica durante as refeições aumenta a resistência à insulina.

Do ponto de vista prático, devemos orientar aos pacientes que aumentem o consumo diário de carboidratos para 50-60% da energia total ingerida, associado ao consumo de 15g de fibras para cada 1000 kcal/dia, com redução das gorduras para menos de 30%, com menos de10% de gordura saturada [12].

A perda de 5% do peso corporal total, ou mais, foi a intervenção mais efetiva na redução do risco de desenvolver diabetes no DPS, pois, os indivíduos que aderiram tanto as mudanças do plano alimentar quanto à atividade física obtiveram a perda de peso.

Ao conhecermos a intervenção mais efetiva, indivíduos de alto risco poderiam ser beneficiados, independente da perda de peso, com a mudança nos micro e macronutrientes da dieta sem fazer restrição calórica, visto que, nem sempre os pacientes conseguem a perda de peso [13].

O mesmo indivíduo que se sente despreparado para mudar seu plano alimentar, pode responder prontamente à oportunidade de participar de grupos de caminhadas ou aulas de dança de salão, por exemplo.

Mudança na Atividade Física

A atividade física tem o potencial de prevenir e ou adiar a progressão para diabetes tipo 2 em muitos indivíduos. Durante o DPP os participantes do estudo praticavam 150 minutos de caminhada rápida por semana.

A eficácia da atividade física nas intervenções intensivas, com acompanhamento de profissionais de educação física treinando os indivíduos durante 4 horas por semana em circuito de atividades aeróbias e de resistência foi bem demonstrada no estudo DPS.

Fisiologicamente parece plausível que o exercício tenha um papel importante na prevenção do diabetes tipo 2.

O mecanismo pelo qual a insulina estimula a captação da glicose no músculo após sua ligação ao receptor é a sinalização de uma cascata de eventos que resultam na ativação dos transportadores de glicose nomeados GLUT 4.

O efeito do exercício na expressão do GLUT 4 foi estudado por Hughes e colaboradores em pacientes com TGD. Após três meses de atividade física de intensidade moderada, quatro vezes por semana foi realizado biopsia no músculo “vastus lateralis” que mostrou aumento de 60% nos níveis do GLUT 4. Este aumento no GLUT 4 foi associado com a melhora do teste oral de tolerância à glicose [14]. Portanto, a atividade física torna a fibra muscular mais responsiva à insulina, reduzindo assim a resistência à ação da insulina.

Além disto, outros estudos demonstraram que a atividade física reduz a gordura visceral com conseqüente melhora na composição e índice de massa corporal.

Para melhorar a efetividade do exercício na prática clínica, é importante determinar qual o nível mínimo de atividade física necessário para se conseguir a proteção contra o diabetes, visto que, indivíduos obesos geralmente apresentam osteoartrites ou outras incapacidades que impossibilitam a realização de atividades físicas vigorosas.

Exercícios de resistência, como a musculação em intensidade leve, aumentam a sensibilidade à insulina [15], porém, não há estudos avaliando se este efeito é suficiente para evitar a progressão do diabetes em população de alto risco, assim como não há evidência de que atividades leves como a ioga ou Pilates provêm algum benefício na prevenção. Estes tipos de atividades teriam maior aceitação na população idosa, ou naqueles indivíduos que não aceitam iniciar uma atividade mais intensa.

Apesar de a atividade física ser amplamente recomendada como um componente essencial para manutenção do peso e redução do risco do desenvolvimento de diabetes, poucos estudos tem avaliado as evidências do efeito benéfico do exercício isolado.

Estudos futuros são necessários para evidenciar o tipo, a frequência e a intensidade de atividade física efetiva para a prevenção do diabetes, independente da perda de peso e de outras modificações no estilo de vida.

A eficácia da mudança do estilo de vida está amplamente demonstrada na literatura, mas a efetividade na prática clínica continua sendo um grande desafio, embora o nível de atividade física recomendada seja relativamente viável para quase todos os indivíduos.

Como foi definida a importância de prevenir o diabetes, naqueles casos em que os indivíduos não conseguem a motivação para a mudança do estilo de vida, deve ser considerada todas as alternativas já propostas na literatura para prevenção, incluindo a intervenção farmacológica.

Medidas farmacológicas

Mais recentemente, foi publicado que a intervenção na mudança de estilo de vida tem melhor custo-benefício do que o uso da terapia farmacológica com metformina que reduziu a incidência de diabetes em 38% durante o DPP [16].

No estudo STOP NIDDM com uso de acarbose houve redução de 49% do risco relativo do desenvolvimento de diabetes [17]. No estudo Xendos houve uma redução de 37% na incidência de novos casos de diabetes com uso de orlistat.

O uso de rosiglitazona durante o estudo DREAM foi associado à redução de 60% da incidência de diabetes [18].

A prevenção de 25% a 60% de novos casos de diabetes nos estudos de intervenção com fármacos não se sustenta após a suspensão das medicações. Assim, talvez devêssemos substituir o termo prevenção por tratamento antecipado [19].

O tratamento antecipado do diabetes tipo 2 irá adiar suas conseqüências em relação à complicações micro-vasculares, porém não há estudos suficientes para demonstrar esta evidência em relação à incidência da doença cardiovascular, declínio cognitivo ou mortalidade, é possível que a normalização da glicemia também traga benefício para reduzir a doença macro vascular.

Baseado nestas evidências a Associação Americana de Diabetes recomenda o uso de medidas farmacológicas para o tratamento precoce da disglicemia, com a perspectiva de preservação da função da célula beta em situações especiais. Nos indivíduos que não aderem às mudanças de estilo de vida, com glicemia de jejum alterada e ou TGD, idade menor que 60 anos, IMC maior que 35, hipertensos, com história familiar de diabetes em parentesco de primeiro grau, triglicerídeo elevado, HDL colesterol reduzido e hemoglobina glicada maior ou igual a 6% [20].

Referências bibliográficas

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, Hilary K. Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004.
2. Narayan KMV, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF. Lifetime Risk for Diabetes Mellitus in the United States, JAMA, 290:1884-1890, 2003.
3. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M et al. The Finish Diabetes Prevention Study(DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care, 26:3230-3236, 2003.
4. Nathan DM, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance. Implications of care. Diabetes Care, 30:753-9, 2007.
5. Eriksson KF, Lindgärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. The 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia, 34:891–898, 1991.
6. Wing RR, Venditti E, Jakicic JM, Polley BA, Lang W. Lifestyle intervention in overweight individuals with family history of diabetes. Diabetes Care, 21: 350-39, 1998.
7. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang J-X, Yang W-Y et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care, 20:537-44, 1997.
8. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K, Hämäläinen H, Härkönen P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Mannelin M, Paturi M, Sundvall J, Valle TT, Uusitupa M, Tuomilehto J; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet, Nov 11;368(9548):1673-9, 2006.
9. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 346:393-403, 2000.
10. Yates T, Khunti K, Gorely T, Davies M. The role of physical activity in the management of impaired glucose tolerance: a systematic review. Diabetologia 50:1116-1126,  2007.
11. Van Dam Diabetes Care 2002.
12. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 344:1343-1350, 2001.
13. Carnethon MR : Can we out-run the diabetes epidemic ? Diabetologia, 50:1113-1115, 2007.
14. Hughes V, Fiatarone M, Fielding R, Kahn B, Ferrara C, Shephard P, Fisher E, Wolfe R, Elahi D, Evans W: Exercise increases muscle GLUT4 levels and insulin action in subjects with impaired glucose tolerance,  Am J Physiol 264:E862, 1993.
15. Ryan AS, Pratley RE, Goldberg AP, Elahi D. Resistive training increases insulin action in postmenopausal women. J Gerontol 51:M199-M205, 1996.
16. The Diabetes Prevention Program Research Group Whitin trial cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin for the primary prevention of type 2 diabetes, Diabetes Care 26:2518-2523, 2003.
17. Chasson J L et al. STOP NIDDM. JAMA 290, 486, 2003 .
18. The DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medications) Trial Investigators. Lancet 368:1096-105, 2006.
19. Geloneze B. Pre-Diabetes: Tratar ou não Tratar? CM Magazine Cardiometabolismo  N 1, 12-13, 2007.
20. G Gerstein. Point: If it is important to prevent type 2 diabetes, it is important  to consider all proven therapies within a comprehensive approach. Diabetes Care 30: 432-433, 2007.