Nefropatia no Paciente Diabético

Capítulo 1

Dra. Patricia Lins Zach Endrocrinologista do Grupo de Educação e Controle do Diabetes – Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

Dra. Patricia Lins Zach

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Introdução

A nefropatia diabética é a causa principal de insuficiência renal crônica terminal no mundo, acomete de 20 a 40% dos indivíduos com diabetes.

Nos Estados Unidos são mais de 40% de casos novos de insuficiência renal terminal devido ao diabetes. Nota-se diminuição da frequência de nefropatia na população com diabetes tipo 1 com o aumento da implementação do controle glicêmico intensivo e com a ampla aplicação da triagem precoce e  de medidas de prevenção eficazes.

Esta frequência torna medidas de educação ao paciente cruciais, pois o reconhecimento e o tratamento precoces diminuem o risco e retardam a evolução da nefropatia por diabetes.

Temos como fatores de risco para desenvolver a nefropatia por diabetes: susceptibilidade genética, hipertensão arterial, controle glicêmico, obesidade, raça.

Apresentação clínica

A nefropatia diabética é assintomática. Sua detecção se baseia na triagem laboratorial.  A evidência clínica mais precoce é o aparecimento de níveis baixos, mas anormais, de microalbuminúria. Com a progressão da doença a proteinúria clínica progride (tabela 1).

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No diabetes mellitus tipo 1 se inicia geralmente com mais de 10 anos do diabetes e a progressão pelos estágios da doença é mais evidente, pois o início da doença clínica é sabido, mesmo assim, é observada no diabetes mellitus tipo 2.

A hipertensão arterial geralmente está presente no diabetes mellitus tipo 2 antes do desenvolvimento da proteinúria clínica e uma grande proporção desses pacientes pode desenvolver insuficiência renal sem uma albuminúria significativa.
Uma proteinúria nefrótica pode se desenvolver, seguida por diminuição da taxa de filtração glomerular com aumento da creatinina sérica, até ocorrer a insuficiência renal terminal.

Diagnóstico

Para a detecção da nefropatia devemos dosar:

• Microalbuminúria
• Urianálise, incluindo análise microscópica e dos sedimentos.
• Creatinina sérica

Existem três métodos de dosagem da microalbuminúria:

• Amostra isolada: é a medida da razão albumina/creatinina. É mais fácil e tem bom valor preditivo. Deve ser feito pela manhã se possível.
• Coleta de 24 horas.
• Coleta por período de tempo: de 4h ou 12horas noturna.

Este nível subclínico da excreção de albumina é indetectado no exame de urina I de rotina (dipstick).

Esses exames devem ser feitos ao diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 e após cinco anos do diagnóstico do diabetes tipo 1 após a puberdade.

É considerado positivo quando a microalbuminúria é positiva em dois de três testes na presença de retinopatia ou macroalbuminemia (maior que 300 mg/g em duas de três amostras).

O pobre controle glicêmico, o exercício vigoroso e uma infecção podem induzir microalbuminúria. Deve-se sempre descartar infecção do trato urinário. A presença de hematúria  microscópica ou fluido menstrual invalidam o teste.

A creatinina sérica, com estimativa da taxa de filtração glomerular, e a albuminúria devem ser repetidas anualmente.

A estimativa da taxa de filtração glomerular (GFR) pode ser feita pela equação de Cockroft-Gault ou o cálculo da taxa de filtração glomerular pelo site: http://www.nkdep.nih.gov/.

Perspectivas para o futuro são a triagem genética de susceptibilidade e a dosagem de marcadores urinários mais precoces.

Algumas condições podem precipitar ou exacerbar o desenvolvimento da nefropatia: hipertensão, bexiga neurogênica, infecção e obstrução urinária e drogas nefro-tóxicas.

Apesar dos esforços, aproximadamente 20 a 30% de todos os diabéticos vão desenvolver algum grau de nefropatia após 10 anos do diagnóstico.

Suspeitar de nefropatia não associada ao diabetes quando:

• Elevada albuminúria no diabetes mellitus tipo 1 de curta duração (menos de 5 anos).
• Diabéticos tipo 1 com macroalbuminúria sem retinopatia e neuropatia (40% dos pacientes diabéticos tipo 2 com nefropatia diabética não apresentam retinopatia).
• Hipertensão refratária.
• Presença de sedimento urinário ativo.
• Sinais e sintomas de outra doença sistêmica.
• Redução maior que 30% da GFR dentro de 2 a 3 meses após o início do inibidor da enzima conversora de angiotensina ou do bloqueador do receptor da angiotensina.

Nesses casos encaminhar ao nefrologista.

Classificação

Nefropatia incipiente: quando a microalbuminúria é confirmada. Aqui já é um marcador de risco cardiovascular aumentado.

Nefropatia instalada: quando há proteinúria ou diminuição da taxa de filtração glomerular.

Tratamento

Orientações ao paciente:

1. O melhor controle da glicemia previne ou retarda a evolução da nefropatia.
2. Exames de sangue e de urina anuais são a única maneira para detectar o início silencioso da doença renal diabética.
3. A hipertensão prejudica os rins, precipitando e acelerando a doença renal (tratamento medicamentoso, perda de peso, restrição de sódio- ajudam na prevenção e retardam a progressão da nefropatia).
4. Os diabéticos têm risco aumentado de infecções do trato urinário: orientar os sintomas ajuda a detectar e reportar a infecção precocemente.
5. Na presença de nefropatia progressiva, orientar sobre o curso da doença e as opções terapêuticas como diálise e transplante.

Tratamento medicamentoso

Se constatada a presença de nefropatia, esta deve ser tratada imediatamente, mesmo na presença de hipertensão arterial leve, lembrando que a detecção e o tratamento da hipertensão atrasam o início e a progressão da doença renal.

Encaminhar a um nefrologista se constatada proteinúria progressiva ou alteração na taxa de filtração glomerular (menor que 60 ml/min), ou hipertensão não responsiva a múltiplas drogas. Quanto mais cedo for encaminhado ao nefrologista, há maiores taxas de sucesso na realização do acesso vascular, menor mortalidade na diálise e maiores taxas de transplante renal.

Sempre encaminhar a um nutricionista para orientação dietética geral além do aporte protéico, hipercalemia e hiperfosfatemia.

Nos pacientes diabéticos e em especial na nefropatia dar atenção a hiperlipemia (manter os níveis de LDL-colesterol abaixo de 100 mg/dL ou 70 mg/dL), hiperuricemia, sinais de alerta de hipoglicemia, tempo de diabetes, idade do paciente, tabagismo e a presença de comorbidades.

Na nefropatia incipiente deve-se aumentar a atenção a um bom controle glicêmico e instituir inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA); na instalada, monitorar a função renal pelo menos duas a três vezes ao ano e tratar agressivamente a hipertensão arterial.

Escolha do anti-hipertensivo

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são benéficos por diminuírem a progressão da microalbuminúria em proteinúria clínica e o declínio da taxa de filtração glomerular.

A associação de um inibidor da enzima conversora da angiotensina com um bloqueador do receptor de angiotensina é recomendada em guidelines, mesmo em pacientes não hipertensos que apresentam microalbuminúria, muitos trabalhos recomendam essa associação com cautela.

Bloqueadores de canal de cálcio diidroperidínicos devem ser também utilizados para alcançar os alvos de pressão arterial (menor que 130 x 80 mmHg) associados com um inibidor da enzima conversora da angiotensina e/ou com um bloqueador do receptor de angiotensina.

Os beta-bloqueadores reduzem menos a excreção protéica que os inibidores da ECA e os BRA. Os novos beta-bloqueadores vasodilatadores (carvedilol e nebivolol) são superiores em relação a outros beta-bloqueadores, inclusive os beta-seletivos como o metoprolol.

Quanto aos diuréticos, a espironolactona possui efeito em reduzir a proteinúria sozinha e tem efeito adicional quando associada a um BRA ou IECA tanto no diabetes tipo1 quanto no tipo 2. O eplerenone também teve este efeito nos diabéticos tipo 2. São necessários cuidados nos pacientes que apresentam diminuição da GFR e requer atenção quanto ao risco de hipercalemia. Muita atenção na dieta com restrição de potássio e em evitar o uso de anti-inflamatórios e inibidores da ciclooxigenase-2.

O alisquireno, um inibidor direto da renina, possui as mesmas contra-indicações dos IECA e dos BRA (hipersensibilidade, gravidez, estenose bilateral das artérias renais), é seguro e eficaz em baixar a pressão arterial, pode ser associado a um IECA ou BRA, com efeito renoprotetor independente da queda da pressão arterial, porém em pacientes que infartaram e têm disfunção ventricular esquerda essa associação não é aconselhada (estudo ASPIRE).

Agentes não hipertensivos

Esses agentes requerem mais estudos antes de serem recomendados na rotina:

• A pentoxifilina mostrou-se benéfica em pequenos estudos com pacientes diabéticos tipo 2 normotensos. Ainda são necessários estudos que demonstrem efeitos na progressão da doença renal.
• Os agonistas do PPAR-gama sugerem redução da excreção de albumina urinária e melhora da fibrose renal.
• O fenofibrato reduz a progressão para microalbuminúria e as necessidades de laser para retinopatia diabética.

Perspectivas para o futuro

Inibidores da Rho-kinase.

Referências Bibliográficas - Leitura Recomendada

1. Burant, C. F. Medical Management of Type 2 Diabetes. Complicatios, American Diabetes Association, páginas: 122-125, 2009
2. Kaufman, F. R. Medical Management of Type 1 Diabetes. Complicatios, American Diabetes Association, páginas: 210-214, 2009.
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