Doenças otoneurológicas comumente associadas ao diabetes

Capítulo 9

Dr. Gustavo Polacow Korn
Dr. Maurício Malavasi Ganança

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Introdução

Nos pacientes diabéticos podem ocorrer sintomas otoneurológicos, como vertigens, tonturas não rotatórias, perda auditiva, flutuação da audição, plenitude aural (sensação de orelhas tapadas) e zumbido.

O labirinto, particularmente sensível às alterações do metabolismo, tem seu gradiente elétrico e as características iônicas da endolinfa regulados pela bomba de sódio-potássio adenina trifosfatase, dependente de um aporte constante de energia e fluxo sanguíneo adequado (1). Prejuízos nesses mecanismos acarretarão sintomas otoneurológicos.

Há inúmeras observações correlacionando alterações do metabolismo de carboidratos e sintomas otoneurológicos. No entanto, as que tratam especificamente do diabetes mellitus são restritas,

especialmente focalizando sintomas vestibulares como alterações do equilíbrio corporal. Num banco de dados com 10.335 pacientes otoneurológicos, o diabetes foi observado em 4,99% (2).

Em vista da totalidade das publicações tratarem separadamente sintomas vestibulares e auditivos, faremos uma abordagem semelhante, não obstante estes sintomas deverem sempre ser analisados em conjunto.

Em relação aos sintomas auditivos, ênfase será dada a surdez súbita, uma urgência otoneurológica que necessita de pronta intervenção.

Quanto ao tratamento, o controle do diabetes é fundamental, assunto primordial desse livro. Ao lado de enfatizar o controle glicêmico, faremos considerações mais específicas e pertinentes à nossa área.

Alterações auditivas

Identificada inicialmente por Jordão, em 1857, a associação entre diabetes mellitus e perda auditiva tem sido motivo de controvérsias. É observada principalmente em doenças genéticas, sendo a mais conhecida a Síndrome de Wolfram, uma condição neurodegenerativa progressiva de herança autossômica recessiva, caracterizada por diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofia óptica e perda auditiva neurossensorial. Algumas doenças de origem mitocondrial  também envolvem perda auditiva e diabetes (3).

Em uma revisão procurando relação “causa e efeito” entre diabetes mellitus e perda auditiva, a angiopatia e a neuropatia diabéticas foram responsabilizadas (4).

Outra extensa revisão não logrou implicar o diabetes como causa de perda auditiva. Há achados conflitantes em todos os aspectos: audiométricos, eletrofisiologia da audição e histopatologia. A qualidade dos dados disponíveis e o controle inadequado de variáveis impedem uma metanálise ou uma revisão sistemática. Mesmo os estudos com grande número de pacientes carecem de conclusões satisfatórias. A maioria deles exclui indivíduos idosos para minimizar os efeitos da presbiacusia nos resultados, exatamente onde há maior prevalência de complicações do diabetes.  Impõe-se, portanto, um estudo longitudinal, em grande escala, em pacientes de todas as idades, com um grupo controle contemporâneo, bem pareado para todas as variáveis possíveis (3).

Apesar da existência de uma grande bateria de exames para topografar a lesão como estudo da função das células ciliares externas (emissões otoacústicas), função do oitavo nervo craniano e tronco encefálico (potenciais auditivos de tronco encefálico), além do exame de processamento auditivo, não existe na cóclea um exame equivalente ao exame fundoscópico(5).

A associação entre diabetes e perda auditiva neurossensorial foi verificada principalmente nas freqüências agudas (6). Pacientes diabéticos com idade de 60 anos ou menos podem apresentar perda auditiva precoce em altas freqüências, similar à presbiacusia precoce (7). Mais comum em pacientes diabéticos do que em não diabéticos, a gravidade da perda auditiva parece correlacionar-se com a progressão da doença, refletida pela elevação da creatinina sérica, podendo ser decorrente da microangopatia (8).

Em 1200 pacientes com zumbido, o diabetes foi observado em 16% (9).

Em um estudo transversal, por meio de um levantamento nacional nos Estados Unidos de uma amostra da comunidade de indivíduos entre 20 e 69 anos (5140 participantes), com história de diabetes tipo1 ou2 (399), observou-se um aumento do risco de perda auditiva,  “odds ratio” ajustado, de 1,82 a 2,16, sendo que o grau de perda auditiva variou de leve a moderada, causando alterações difíceis de serem detectadas sem um triagem auditiva. Os autores sugerem que a perda auditiva pode ser uma complicação pouco reconhecida da diabetes (10).

Em outro estudo transversal em uma população com 2306 indivíduos, divididos em grupo jovem (40 a 64 anos, 4,7% diabéticos) e idosos (65 a 86 anos, 9,4% diabéticos), foi observado como efeito da diabetes a perda da audição nas freqüências altas, e com efeito mais pronunciado no grupo jovem (11).

Há estudos específicos em pacientes diabéticos dos tipos 1 e 2. Foi observado em crianças com diabetes tipo 1 que a perda auditiva ocorre precocemente, principalmente nas freqüências médias e agudas, e que a perda auditiva está relacionada à duração da doença, ao grau de controle metabólico – especificamente à hemoglobina glicada – e à presença de complicações angiopáticas. O controle glicêmico pode prevenir ou protelar a perda auditiva (12).

Os testes audiométricos convencionais podem não ser sensíveis para detectar a fase inicial da perda auditiva, nem para determinar o tipo e a topografia dessa perda. Na identificação precoce da perda auditiva em pacientes com diabetes tipo 1 com audiometria normal, foi utilizado o uso combinado de diferentes procedimentos objetivos para monitorizar as porções centrais e periféricas da via auditiva. Os potenciais auditivos de tronco encefálico e as otoemissões acústicas (que avaliam o funcionamento das células ciliadas externas da cóclea) revelaram alterações cocleares e na via auditiva retrococlear, respectivamente. Observou-se que a perda auditiva em diabéticos é geralmente leve e subclínica, podendo ser detectada por métodos audiológicos objetivos e precisos. Por meio de emissões otoacústicas, foram estudados pacientes com diabetes tipo 1 e comparados esses achados com pacientes sem diabetes e com pacientes diabéticos com complicações microvasculares (retinopatia e nefropatia). Observaram-se alterações cocleares em pacientes diabéticos com ou sem microangiopatia (13). A falta de correlação significativa entre o grau de complicação microvascular na retina e nos rins e a redução da função coclear sugere um prejuízo funcional das propriedades das células ciliadas externas. Isto provavelmente decorre de alterações metabólicas precoces no diabetes, como a glicação não-enzimática, relacionada à hiperatividade dos radicais livres de oxigênio, e não diretamente da microangiopatia diabética (14).  Outra observação é que a cóclea parece ser menos propensa a lesões do que o tecido cerebral. Isso pode ocorrer devido à rica vascularização coclear e às suas numerosas anastomoses (13).

Outros estudos deram ênfase para o diabetes tipo 2. No estudo da relação entre perda auditiva e diabetes tipo 2 em pacientes com 55 anos ou mais, observou-se que o uso de aparelho auditivo era 3 a 4 vezes mais prevalente em pacientes diabéticos tipo 2 do que em indivíduos não diabéticos da mesma faixa etária. Dentro do grupo com diabetes, 48% apresentaram perda auditiva (15). Em outro estudo de perda auditiva em pacientes diabéticos tipo 2, observou-se que, comparado aos controles, o grupo com diabetes apresentou perda auditiva subclínica e alteração da resposta dos potenciais evocados do tronco encefálico, independentemente de haver neuropatia periférica, retinopatia ou nefropatia (16).  Em homens de meia idade, o diabetes tipo 2 está associado com perda auditiva, independentemente dos fatores relacionados ao estilo de vida (17).

Em relação ao tratamento, além do controle do diabetes, pode-se usar a reabilitação auditiva com o uso de próteses auditivas de amplificação sonora. Essa modalidade de reabilitação é particularmente importante no idoso, uma vez que o diabetes também representa uma das causas de perda auditiva nessa faixa etária. A reabilitação auditiva pode ser analisada com mais detalhes em outro artigo (18).

Surdez súbita

A surdez súbita merece destaque, pois é entidade otoneurológica muito estudada em pacientes diabéticos. Pode ser definida com uma perda auditiva maior do que 30dB em pelo menos três freqüências consecutivas adjacentes, de instalação súbita ou em um tempo máximo de até 72 horas (19).

A prevalência de diabetes nos casos unilaterais está entre 11 e 16,2% (19-21), fadados a perda auditiva pior (20), sendo de 37,5% nos casos bilaterais (13).

Dois relatos de casos destacam-se pela descrição de pacientes com surdez súbita em que foi realizado o diagnóstico de diabetes “a posteriori” (22,23). Isso nos leva a pensar que, nos casos de perda aguda da audição, o diabetes não diagnosticado deve ser considerado entre outros fatores causais.

Em um estudo com 67 pacientes diabéticos com surdez súbita, a perda auditiva do tipo profunda no ouvido lesado foi comumente associada à perda auditiva no ouvido contralateral; a idade e a glicemia pós-prandial apresentaram correlação significativa com a perda auditiva contralateral. O prognóstico pior da surdez súbita em pacientes diabéticos poderia ser decorrente de lesões microvasculares pré-existentes no ouvido interno, sendo a glicemia pós-prandial um indicador de risco para disfunção coclear em pacientes diabéticos (24).

Benefícios do tratamento com altas doses de glicocorticóides são relatados e sugeridos em pacientes diabéticos com surdez súbita (24). Outra opção é a dexametasona intratimpânica (25), uma alternativa não destituída de riscos, cuja indicação deve ser avaliada caso a caso.

Alterações vestibulares

Algumas alterações metabólicas, como as presentes no diabetes mellitus, conduzem a alterações da função vestibular (26).

É importante ressaltar que doenças metabólicas como o diabetes podem causar tontura, não apenas pelo comprometimento do sistema vestibular (que, além do labirinto, envolve o VII par craniano, o tronco encefálico, o cerebelo, as vias vestibulares e o córtex cerebral), como também dos sistemas visuais e proprioceptivos (27).

Há uma ampla divergência de opiniões em relação à freqüência de diabetes ou hiperinsulinismo nos pacientes com doença de Menière (caracterizada por episódios de vertigem, acompanhados de zumbido, perda auditiva e plenitude aural, cujo substrato fisiopatológico é uma hidropsia do compartimento endolinfático). Outro ponto de controvérsia é que as respostas relatadas às intervenções nutricionais foram baseadas em sintomas subjetivos, sendo possível que a melhora tenha ocorrido, ao menos em parte, secundariamente à restrição de sal, à redução da hiperinsulinemia e à redução da hiperlipidemia e da hiperviscosidade sanguínea, resultantes da diminuição da ingesta de gorduras.  Além disso, um dos problemas na mensuração objetiva da função vestibular nos pacientes com diabetes é a alta incidência de anormalidades na eletronistagmografia, sem sintomas subjetivos ou queixas de tontura. Muitos estudos em pacientes com diabetes insulino-dependente demonstraram uma ampla variedade de anormalidades periféricas e centrais (26).

Foi observado em crianças e jovens que os distúrbios metabólicos presentes no tipo 1 de diabetes podem afetar diferentes partes do órgão vestibular, principalmente a região central. Além disso, o acometimento do órgão vestibular no diabetes tipo 1 depende principalmente da incidência e gravidade das hipoglicemias, da duração da doença, e, em certa medida, do grau de compensação metabólica do diabetes. Muitos pacientes apresentaram comprometimento do aparelho vestibular, evidenciado pelas alterações na eletronistagmografia, mesmo na ausência de queixas otoneurológicas (28).

Também tem destaque no diabetes a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). A VPPB, causa mais comum de vertigem de origem periférica, é caracterizada por breves episódios de vertigem, náusea e/ou nistagmo de posicionamento às mudanças de posição da cabeça. Em um estudo com 176 pacientes com VPPB, foi observado que 14% tinham diabetes. Segundo as faixas etárias, observou-se o seguinte: abaixo dos 50 anos – 6%; 50-64 anos –   10%; 65-75 anos – 20%; acima dos 75 anos – 43% (29).

Além do controle do diabetes, o tratamento otoneurológico também envolve recursos medicamentosos, exercícios de reabilitação vestibular, orientações nutricionais e apoio psicológico e/ou psiquiátrico, quando necessários. A cirurgia é tratamento de exceção. É interessante mencionar que o diabetes é uma das condições sistêmicas que podem interferir na compensação vestibular (30), de forma que seu controle é fundamental para a eficácia dos exercícios de reabilitação vestibular.

Comentários finais

Os sintomas otoneurológicos podem interferir de forma significativa na qualidade de vida dos pacientes diabéticos. O controle do diabetes, associado à reabilitação auditiva e à terapia otoneurológica integrada são de grande valia no tratamento das alterações auditivas e do equilíbrio corporal em pacientes diabéticos.

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