As complicações macrovasculares e seus fatores de risco

Capítulo 7

Dra. Márcia Nery

ouça este capítulo:

DM e aterosclerose

Diabetes mellitus (DM) e doença cardiovascular (DCV), compreendida como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica, parecem dois lados da mesma moeda: DM tem sido visto como um equivalente de doença coronariana, e por outro lado, muitos portadores de DCV, se investigados, têm o diagnóstico confirmado de diabetes ou seus estágios pré clínicos, especialmente intolerância à glicose. A prevalência de diabetes e tolerância alterada à glicose em 2446 pacientes com eventos coronarianos agudos admitidos no InCor ,de 1997-1999, foi de 37% para os homens e 40% para as mulheres (1). Assim é tempo de os endocrinologistas e cardiologistas trabalharem juntos para melhorar a qualidade de vida de milhares de portadores dessas afecções.

Fig. 01 - Clique na imagem para ampliar

Pacientes com DM tipo 2 tem um risco de mortalidade por DCV de 2 a 4 vezes maior do que nos não diabéticos; além disso, a doença ocorre mais precocemente,é mais grave.Sua prevalência, chega a 55% entre adultos diabéticos em comparação com 2 a 4% na população geral (2).

Fig. 02 - Clique na imagem para ampliar

Por outro lado, 65% dos portadores de síndrome coronariana aguda têm anormalidades glicêmicas quando avaliados por teste oral de tolerância á glicose: 25%

Diabetes também é fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC), particularmente o isquêmico. Além de mais prevalente, o AVC em diabéticos é de recuperação mais difícil, com maior freqüência da recorrência e maior mortalidade.

Embora a DCV acometa portadores de diabetes independente da sua etiologia, há diferença na prevalência entre portadores de DM tipo 1 ou 2. Em diabéticos do tipo 1 a prevalência de DCV é maior em mais velhos e com maior duração de doença (6% em pessoas de 15 a 29 anos e 25 % entre 45 a 59 anos) (3), aumentando dramaticamente com o aparecimento de microalbuminúria. Mais de 29% dos portadores de DM 1 com nefropatia terão DCV 20 anos após o diagnóstico de diabetes, enquanto em diabéticos sem nefropatia essa freqüência é de 2 a 3 % (4)

Fig. 03 - Clique na imagem para ampliar

O estudo de Framingham revelou que mulheres diabéticas têm 5 vezes mais chance de DCV quando comparadas a não diabéticas, enquanto que essa diferença para os homens era de 2,4 vezes; portanto, mulheres diabéticas perdem a proteção relativa contra a DCV, além de terem maior mortalidade que os homens (2)

Quanto aos estágios pré-clínicos de anormalidades glicêmicas, os portadores de intolerância á glicose (IGT) têm mais risco de doença aterosclerótica que os portadores de glicemia de jejum alterada – IFG (Impaired Fasting Glycemia) (5). Recentemente o estudo Hoorn mostrou que a conversão de glicemia de jejum alterada para diabetes trazia consigo um risco duas vezes maior de morte cardiovascular que o de pessoas com glicose normal ou que não progrediram para diabetes (6).

A maior parte dos estudos que analisaram a relação entre síndrome metabólica e doença cardio-vascular encontraram relação positiva entre elas Por exemplo, Ninomiya e colaboradores (7), observaram que a Síndrome Metabólica estava relacionada significativamente a IAM e AVC, tendo como componentes mais importantes: a glicemia de jejum ³110 mg/dl, HDL-colesterol baixo,hipertensão arterial e a hipertrigliceridemia.

Fig. 04 - Clique na imagem para ampliar

A relação entre glicemia e risco cardiovascular é objeto de controvérsias. Um estudo de necropsias relacionada à morte por causas externas observou faixas de aterosclerose muito mais graves e extensas em jovens com HbA1c³8% do que nos com HbA1c<8.0%.Esses autores posteriormente observaram também em jovens, relação entre aterosclerose e obesidade (8).

Quase todos os estudos observacionais prospectivos mostram que o risco de doença macrovascular aumenta ainda em valores de glicemia pouco acima ou mesmo ainda dentro do intervalo de normalidade; mesmo na ausência de outros fatores de risco para a DAC (9).

A relação entre intensificação do controle glicêmico e a redução de macroangiopatia é menos evidente do que com a microangiopatia. O estudo EDIC (10) que avaliou durante 11 anos os pacientes anteriormente seguidos no DCCT mostrou que o controle glicêmico intensivo foi de fato associado a menor risco de doença macrovascular (redução 42 %) cardíaca, cerebral ou de membros inferiores. Outros estudos como o UKPDS e o Kumamoto observaram menor numero de eventos cardiovasculares, ainda que sem significância estatística.

Portadores de diabetes têm como principais fatores de risco para DCV os fatores clássicos para doença cardiovascular, como história familiar e étnica, hipertensão arterial, LDL colesterol, fumo, gênero; São também importantes a microalbuminúria, (marcador de disfunção endotelial) e PCR (marcador de inflamação).

Os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo aumento de risco para DCV em diabéticos são: disfunção endotelial, dislipidemia, alteração da fibrinólise, hipercoagulabilidade, estresse oxidativo.

Fig. 05 - Clique na imagem para ampliar

Disfunção endotelial – caracteriza-se por anormalidades da produção de fatores derivados do endotélio, importantes na função plaquetária, contração e proliferação de células musculares lisas.

Dislipidemia – alterações lipídicas são comuns em portadores de diabetes tipo 2. Em especial os níveis baixos de HDL e a presença de LDLs mais aterogênicas, por serem pequenas e densas, além de aumento de oxidação das LDL se associam a aumento de DCV.

Fatores de agregação plaquetária - no diabetes, há um desbalanço entre mecanismos pró-trombóticos e antifibrinolíticos; O inibidor do ativador plasminogênio tipo 1 ou PAI-1 (plasminogen activator inhibitor type 1) é um dos principais fatores inibidores da fibrinólise e sua função está aumentada no diabetes.

O estresse oxidativo é um fator comum subjacente a diabetes e doença aterosclerótica (além de envelhecimento e câncer). Um defeito mitocondrial primário, ou induzido por excesso de oferta de glicose ou também ácidos graxos provoca aumento na geração de radicais livres, particularmente o anion superóxido capaz de induzir aumento de geração de ácido nítrico (NO), além de citocinas pró-inflamatórias. O estresse oxidativo está relacionado também a aumento da geração de AGEs, alteração na via de poliois de hexosaminas, fatores relacionados ao desenvolvimento de complicações do diabetes.

Como as células endoteliais e as células beta da ilhota pancreática são tecidos insulino-indepenentes e, portanto, livremente permeáveis ao fluxo de substratos elas são mais susceptíveis ao estresse oxidativo, o que resultará em disfunção endotelial e de célula beta.

A prevenção de DCV em portadores de obesidade ou síndrome metabólica está claramente relacionada a modificações de estilo de vida além do controle dos fatores de risco clássicos Alguns fármacos que previnem a progressão de intolerância á glicose para o diabetes clínico podem ser úteis. Em relação ao portador de diabetes clinicamente manifesto, a prevenção de DCV pode ser resumida em se atingir os alvos propostos para o controle glicêmico, de lípides, de pressão arterial e de IMC conforme recomendado pela SBD.

Fig. 06 - Clique na imagem para ampliar

Isquemia silenciosa – Os achados clínicos em pacientes com doença arterial coronária e diabetes são controversos em relação à presença de isquemia silenciosa. Questiona-se se sua ocorrência seja devido à idade e não ao diabetes. O estudo de Framingham (11) observou a presença de infarto agudo do miocárdio (IAM) sem dor em 25% dos casos pela presença de onda Q no eletrocardiograma (ECG). Esses infartos foram mais freqüentes em hipertensos e diabéticos e 39% ocorreram em homens e 17% em mulheres.

Fig. 07 - Clique na imagem para ampliar

Estudos clínicos, através do uso de ECG de esforço, ECG de 24 horas Holter (12) e cintilografia miocárdica com Tl-201(13) demonstraram maior presença de isquemia silenciosa no grupo diabético. Em diabéticos, a concomitância de neuropatia periférica e doença autonômica cardíaca foi de 34,2%. O infarto silencioso ocorreu em 20% e 4% dos pacientes com e sem comprometimento autonômico respectivamente. O infradesnivelamento do segmento ST no ECG (figura 2) ocorreu mais cedo nos diabéticos, porém o limiar de percepção dolorosa atrasou 86 segundos (14).

Fig. 08 - Clique na imagem para ampliar

Foi estudada a variabilidade da freqüência cardíaca através do Holter em pacientes que apresentaram isquemia miocárdica durante o ECG de esforço (15). 42% eram diabéticos e somente estes apresentaram disfunção autonômica e menor variabilidade da freqüência cardíaca. Outro estudo (16) verificou a presença de isquemia silenciosa no ECG de esforço em 50% dos pacientes diabéticos sem disfunção autonômica e em 10% de não diabéticos, sugerindo que a isquemia silenciosa é mais freqüente em diabéticos e não depende da disfunção autonômica.

Avaliação não invasiva de doença arterial coronária (DAC) em diabéticos assintomáticos – A epidemia de diabetes mellitus tipo 2 e a alta prevalência de DAC em diabéticos aumenta a responsabilidade dos médicos em diagnosticá-la precocemente em pacientes assintomáticos. Há dois aspectos fundamentais: 1º) Detectar a presença de aterosclerose subclínica através de métodos não invasivos e estabelecer o prognóstico em longo prazo. 2º) Detectar a presença de isquemia miocárdica silenciosa relacionada ao prognóstico a curto prazo, ou seja risco de ter IAM em 2 anos.

Avaliação de aterosclerose subclínica

Ultrassonografia de carótidas: medida do espessamento médio-intimal (IMT)

O estudo ARIC – The Atherosclerosis Risk in Communities - (17) verificou para IMT> 1 HR. 1,85 (ajustado 1,2) em homens e 5,07 em mulheres 5,07 (ajustado 2,62) em mulheres. O risco de foi considerado moderado para acidente vascular cerebral e doença arterial coronária.

O Cardiovascular Health Study (18) encontrou risco relativo de 3,87 quando comparou o quintil superior com o inferior de medidas do IMT.

O estudo IRAS – The Insulin Resistance and Atherosclerosis Study - (19) observou maiores índices de IMT em diabéticos com doença arterial coronária e menores índices em não diabéticos sem doença arterial coronária

Fig. 09 - Clique na imagem para ampliar

Fig. 10 - Clique na imagem para ampliar

É um método simples, de baixo custo e de boa reprodutibilidade.

Índice tornozelo –braquial (ITB) – O ITB 50%. É muito útil na prevenção de doenças cardiovasculares, principalmente de amputação de membro inferior. É limitado na presença de esclerose de Mönckeberg.

Fig. 11 - Clique na imagem para ampliar

No estudo Rancho Bernardo (20) realizado em homens, idade 66 anos, seguimento de 10 anos, a mortalidade em pacientes com DAP subclínica em diabéticos (D) e não diabéticos (ND) foi de 33,8% vs. 15,4% respectivamente, 6 vezes maior. Em ausência de DAP, a mortalidade foi menor 5,6% (D) vs 2,9% (ND).

Tomografia das artérias coronárias e escore de cálcio – A nova técnica com 64 cortes apresenta excelente acurácia para identificar lesões proximais, as medidas de placa e de áreas de lúmen correlacionam-se bem com ultrassom intracoronário. É limitada para quantificação de grau de estenose em presença de cálcio ou em artérias com calibre <2 mm e a qualidade da imagem é melhor com freqüência cardíaca < 65 bpm (21).

Fig. 12 - Clique na imagem para ampliar

Fig. 13 - Clique na imagem para ampliar

Estudo realizado, em 4903 pacientes, para determinar a acurácia prognóstica do EBCT () e a relação do escore de cálcio com fatores de risco tradicionais e eventos CV mostrou (22):

Clique na imagem para ampliar

Concluiu-se que o escore de cálcio prediz eventos CV com maior acurácia, incluindo IAM não fatal e morte coronariana, independentemente dos fatores de risco tradicionais.

Avaliação de presença de isquemia miocárdica.

ECG de esforço - Estudo de Callaham - Veterans Administration Hospitals- (23) mostrou que alterações do segmento ST em diabéticos com ou sem dor representam aumento de risco de DAC.

O estudo CASS – Coronary Artery Surgery Study - (24) relacionou a presença de isquemia silenciosa em diabéticos a pior prognóstico.

ECG de esforço continua sendo um teste confiável, de baixo custo para estabelecer o diagnóstico e prognóstico da DAC em diabéticos. Apresenta sensibilidade diagnóstica de 50% e especificidade de 83% para eventos CV (morte cardíaca, IAM, ou angina) em 41 meses de seguimento (25).

Estresse-ecocardiograma (exercício ou estresse farmacológico com dobutamina ou adenosina )- Esse método exibe sensibilidade e especificidade superiores às do ECG de esforço.

Estudo (26), envolvendo 89 pacientes diabéticos vs. 147 não diabéticos durante 25 meses, mostrou eventos CV (19% vs. 9,7%), de IAM ou morte súbita (12,4% vs.5,6%) e eventos /ano (6% vs. 2,7%).

Cintilografia miocárdica com MIBI ou Tl-201 de esforço ou após infusão de droga (adenosina, dipiridamol e dobutamina) - O estudo da perfusão miocárdica SPECT( single-photon emission computed tomography) com MIBI normal equivale ao risco anual de eventos CV < 1% em não diabéticos, mas em diabéticos o risco é maior, porque as placas com estenose < 50%, que não alteram a perfusão miocárdica durante o esforço, possuem intensa atividade inflamatória instáveis e podem se romper mais freqüentemente.

O Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes Group – MiSAD (27) analisou 925 diabéticos e correlacionou o ECG de repouso com a perfusão miocárdica Tl-201. O ECG anormal correspondeu a 25% de perfusão miocárdica anormal e o ECG normal relacionou-se a 6% de perfusão anormal. Portanto, se deve valorizar o ECG de repouso anormal.

A ADA (American Diabetes Association) (28) recomenda a realização de testes de detecção de isquemia miocárdica em diabéticos com ECG de repouso anormal, insuficiência vascular periférica, sintomas de angina, dispnéia e fadiga e com 2 ou mais fatores de risco.

ACC (American College Cardiology) / AHA (American Heart Association) (29) recomendam avaliação não invasiva para diabéticos que queiram iniciar exercícios, portadores de DAC conhecida ou suspeita, diabetes tipo 1 há mais de 15 anos, diabetes tipo 2 há mais de 10 anos ou idade > 35 anos, presença de fatores de risco adicionais, evidência de doença microvascular ou de doença arterial periférica ou neuropatia autonômica.

O estudo DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) (30) utilizando perfusão miocárdica com MIBI encontrou isquemia silenciosa em 22% dos diabéticos. Se adotasse os critérios da ADA, 41% dos diabéticos com isquemia silenciosa não seriam identificados.

O estudo da Mayo Clinic (31) realizou em 1427 diabéticos assintomáticos, o estudo da perfusão miocárdica SPECT com MIBI que foi anormal em 58% dos pacientes. Destes, 18% foram considerados de alto risco (área de isquemia extensa ou fibrose associada).

As diferenças entre os estudos DIAD e da Mayo Clinic foram devidas ao critérios adotados de seleção de pacientes. No estudo da Mayo Clinic houve maior número de homens, maior duração do diabetes, pior controle glicêmico, maior prevalência de onda Q no ECG, maior prevalência de DAP, hipertensão arterial e dislipidemia.
O estudo do Cedars Hospital (32) detectou isquemia em 42% tanto nos diabéticos anginosos como nos assintomáticos e em 51% dos pacientes com dispnéia, mostrando a importância desse sintoma como equivalente isquêmico.

Tem sido observada dissociação entre os padrões de perfusão miocárdica e de anatomia à cinecoronariografia. A presença de isquemia pode ocorrer em ausência de lesões obstrutivas significativas. Esses achados podem refletir presença de doença microvascular ou diminuição da reserva coronária encontrada em diabéticos (33,34) e não são considerados resultados falso-positivos.

Portanto, ao avaliar diabéticos consideramos sexo, idade superior a 65 anos, presença de IVP, ECG de repouso anormal, insulinoterapia, dispnéia e fatores de disfunção autonômica.como indicadores de risco para presença de DAC. Os diabéticos com menos de dois fatores de risco apresentaram DAC em 41% vs. 22% com mais de dois fatores de risco (DIAD). A presença de isquemia em 42% dos pacientes diabéticos foi semelhante em anginosos e assintomáticos.

Essas evidências recomendam ampliação dos critérios da ADA para diagnóstico de isquemia em diabéticos:

Infarto agudo do miocárdio (IAM) – A mortalidade relativa ao IAM em diabéticos no período pré-trombólise era duas vezes superior ao dos não diabéticos (35). Com a redução da mortalidade pós-trombólise nos dois grupos, a proporção não mudou, continuou duas vezes maior (36).

A hiperglicemia inicial tem mostrado importância prognóstica no IAM maior em não diabéticos do que em diabéticos. A hiperglicemia aguda, mas não o diabetes, é preditora de mortalidade hospitalar após IAM na fase pós-angioplastia.

Fig. 14 - Clique na imagem para ampliar

O fenômeno de não reperfusão, “no reflow”, é mais freqüente em pacientes com hiperglicemia submetidos a angioplastia, e sugere a presença de disfunção microvascular comprometendo a perfusão miocárdica desses pacientes (37). A hiperglicemia no IAM é comum e pouco tratada, é associada com aumento da mortalidade em pacientes idosos, principalmente naqueles sem diagnóstico prévio de diabetes. Valores de glicemia acima de 170mg/dl são deletérios e aumentam significativamente, a mortalidade em pacientes não diabéticos (38). Discute-se se a hiperglicemia seria a causa ou a conseqüência da gravidade do estado clínico ocasionado pela maior extensão da área de infarto do miocárdio.

Estudo multicêntrico demonstrou importância no controle da glicemia nas primeiras 24hs atingindo níveis de 120mg/dl determinando melhor evolução dos pacientes infartados em relação àqueles que permaneceram com níveis glicêmicos mais elevados (39).

O estudo DIGAMI I (40) demonstrou que pacientes com IAM submetidos ao controle glicêmico intensivo durante 12 meses tiveram redução da mortalidade em 30% em relação ao grupo sob tratamento convencional. Após 3,4 anos havia redução de mortalidade absoluta em 11%. O estudo não pode responder a questão se o benefício era relacionado à infusão glicose-insulina ou ao controle metabólico proporcionado pela insulina contínua ou ambos.

Elaborou-se um segundo protocolo, o DIGAMI II (41) com 3000 pacientes divididos em 3 grupos: 1-) terapia intensiva com insulina EV 24 hs., seguida de insulina SC durante os períodos hospitalar e ambulatorial. 2-) terapia intensiva com insulina EV 24 hs. durante o período hospitalar seguida de tratamento convencional hospitalar e no seguimento ambulatorial. 3-) terapia convencional durante os períodos hospitalar e ambulatorial. Entretanto, só se conseguiu arregimentar 1500 pacientes e o estudo perdeu a força estatística em 50%. Conclui-se que embora não houvesse diferença entre os 3 tipos de tratamento quanto a mortalidade total, mortalidade cardiovascular, re-infarto com níveis de glicemia semelhantes, confirmou-se o papel da glicemia como um dos mais fortes preditores de prognóstico. Variações da HbA1c e da glicemia com aumento de 2% e de 3mmol/dl (54 mg/dl), respectivamente, aumentam o risco cardiovascular em 20%. A glicemia de admissão, idade, presença de insuficiência cardíaca e creatinina plasmática elevada foram preditores independentes de mortalidade.

Em relação às diferenças entre os pacientes do DIGAMI I e DIGAMI II observou-se glicemia inicial média 280mg/dl vs 230mg/dl), redução de glicemia 99 mg/dl vs 61 mg/dl, HbA1c 1,4% vs 0,5%, respectivamente.

Em relação à angioplastia primária, o sucesso foi semelhante nos grupos diabéticos e não diabéticos e foi mais efetiva que a trombólise em diabéticos com IAM (42).

Angioplastia coronária – Em 1996, a publicação do resultado do estudo do estudo BARI (43) causou impacto no meio cardiológico ao revelar que diabéticos submetidos à angioplastia com balão apresentavam sobrevida de 5 anos 17,5% menor em relação aos diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com utilização da anastomose mamário-coronária.

Posteriormente, Van Belle (44) utilizando stent intra-coronário sugeriu que a restenose era secundária à retração elástica da artéria coronária e a colocação do stent evitaria o estreitamento da artéria.

Porém, observou-se a proliferação neo-intimal intensa na artéria coronária ocasionando restenose, através de estudo com ultrassom intra-coronário (45). A redução da proliferação neo-intimal foi observada em pacientes em uso de pioglitazona (46). Entretanto, o seu emprego deve obedecer a critérios clínicos, evitando sua indicação em pacientes com disfunção miocárdica moderada ou severa. Em diabéticos insulino-dependentes foi relatada a presença de remodelamento negativo influindo na oclusão do vaso (47). Nos diabéticos insulino-dependentes com macroalbuminúria, se observou mortalidade elevada de 43,1% pós-angioplastia em 20 meses de seguimento (48).

Os diabéticos submetidos à colocação de stent convencional apresentam taxa de restenose duas vezes maior em relação a não diabéticos. Os stents revestidos com drogas parecem reduzir a taxa de reintervenção em 2/3 dos pacientes diabéticos (49). O estudo ISAR comparou stents farmacológicos revestidos com sirolimus ou paclitaxel e demonstrou a redução da restenose para níveis de 16,5% no grupo do paclitaxel e 6,9% no grupo do sirolimus (50). Entretanto, a amostra de 250 pacientes não foi suficiente para tirar conclusões definitivas sobre a eficácia dos diferentes stents farmacológicos. Artérias de calibre inferior a 2mm ,com lesões complexas e longas com índice prognóstico de restenose elevado, tratadas com stent farmacológico tiveram melhor evolução com redução da restenose.

A análise de quatro estudos comparando stents revestidos com sirolimus vs. stent convencional (51) não demonstrou diferenças significativas entre os dois tratamentos quanto à taxas de morte, IAM, e trombose intra-stent. Em diabéticos, a taxa de sobrevida foi menor naqueles tratados com stent com sirolimus pelo aumento de mortes de origem cardiovascular e de outras causas. O mecanismo patogênico responsável pela maior ocorrência de trombose poderia estar ligado à ação do sirolimus impedindo o crescimento celular responsável pelo processo de endotelização do stent, deixando a sua superfície exposta à adesão e agregação das plaquetas e formação de trombo. O stent farmacológico reduz a restenose no 1º ano, mas a partir do 2º. ano de seguimento provavelmente devido à suspensão do clopidogrel, o risco de trombose aumenta, reduzindo a vantagem obtida no 1º.ano. Portanto, recomenda-se manter esse medicamento ao longo da vida.

O estudo FREEDOM, em andamento, que, especificamente, compara o emprego de stents farmacológicos com a cirurgia de revascularização miocárdica em diabéticos poderá esclarecer dúvidas em relação ao melhor tratamento.

Cirurgia de revascularização miocárdica – (RM) Os pacientes diabéticos candidatos à RM apresentam maior extensão da doença aterosclerótica, disfunção endotelial e anormalidades do mecanismo trombose/fibrinólise.

A análise de 146786 pacientes, dos quais 41663 (28%) eram diabéticos mostrou mortalidade operatória em 30 dias de 3,74% em diabéticos e 2,7% em não diabéticos (52). Após ajuste para as diferenças de características basais com modelos que incluem variáveis demográficas, clínicas, as relativas ao procedimento e tratamento peri-procedimento, o diabetes correlacionou-se de forma independente com a mortalidade de 30 dias (razão de risco 1,23, IC 95%). Em diabéticos insulino-dependentes a razão de risco foi 1,39, e naqueles em uso de hipoglicemiantes orais foi de 1,13. Aproximadamente 70% dos óbitos foram conseqüentes a causa cardíaca (IAM, ICC, arritmia), 9,6% causa neurológica (AVCI) e 12% de causas relacionadas ao diabetes. Desvios eletrolíticos, hiperglicemia, aumento da liberação de ácidos graxos livres exercem efeitos inotrópico negativo e arritmogênico e podem explicar o aumento da mortalidade em diabéticos. Porém a mortalidade cardíaca foi de 65,8% em diabéticos vs. 68% em não diabéticos. Isto sugere que a mortalidade total mais elevada em diabéticos seja influenciada pelas complicações neurológicas, renais, infecções e outras causas. Como a mortalidade é mais elevada entre os insulino-dependentes recomenda-se fazer controle glicêmico rigoroso nesse grupo (glicemia 120mg/dl) com auxílio de bomba de infusão venosa de insulina desde os períodos pré, trans e pós-operatório seguido de desmame gradativo da bomba entre o 3º e 5º dia pós-operatório.

O estudo BARI (43) mostrou melhor evolução cirúrgica em relação à angioplastia em pacientes diabéticos quando utilizada a mamária como enxerto. Nos pacientes em que se utilizou somente enxertos venosos houve evolução semelhante entre os dois procedimentos. A explicação para melhor evolução dos pacientes com anastomose mamária coronária provavelmente se deve ao fato da aterosclerose progredir, predominantemente, na porção proximal das artérias coronárias e do enxerto ser colocado nas porções médio-distal das artérias. O stent proximal dilata apenas uma porção do segmento proximal, permanecendo suas margens expostas à progressão da lesão aterosclerótica.

O estudo CABRI (53) demonstrou que pacientes submetidos à angioplastia em uso de sulfonilureas ou insulina apresentaram resultado tardio inferior ao da cirurgia.

O estudo CASS (54) mostrou, em idosos > 65 anos diabéticos, maior benefício da cirurgia em relação ao grupo sob tratamento clínico.

Observação em 212 pacientes diabéticos vs. 1222 não diabéticos submetidos à RM, durante 15 anos de seguimento, revelou mortalidade semelhante em ambos os grupos (55). Após 15anos, a probabilidade de sobrevida foi de 0,43 em diabéticos (D) vs. 0,53 em não diabéticos (ND), 0,33 com hipoglicemiante oral e 0,19 nos insulino-dependentes. A perviabilidade dos enxertos foi de 78% em D vs. 90% em ND. O nível glicêmico pré-operatório foi preditor de mortalidade tardia.

O estudo MASS II (56) analisou 611 pacientes dos quais 190 eram diabéticos. Comparou os tratamentos clínico, angioplastia e cirurgia durante 5 anos. No subgrupo de diabéticos verificou sobrevida semelhante nos 3 grupos até o 1º ano de seguimento, mas a partir do 2º ano, a mortalidade dos diabéticos, sob tratamento clínico, aumentou significativamente, enquanto nos grupos tratados pela angioplastia ou pela cirurgia a mortalidade foi semelhante. Essas observações sugerem que placas de ateroma em diabéticos são mais instáveis pela presença de processo inflamatório intenso e se rompem mais freqüentemente ocasionando a trombose oclusiva da artéria coronária.

Estudo em 1392 pacientes consecutivos (57), seguimento de 11,6 anos, analisou o impacto da presença de retinopatia diabética no prognóstico tardio pós RM. Setenta e nove pacientes apresentavam retinopatia diabética. Destes 60,8% faleceram (16,5% IAM, 22,8% ICC, 1,3% arritmia ventricular) e em 144 sem retinopatia, 18,8% morreram. No grupo com retinopatia havia maior incidência de hipertensão arterial e nefropatia, que são fatores que aceleram a progressão da aterosclerose e, portanto, podem influenciar no prognóstico tardio pós-cirúrgico. Constatou maior taxa de oclusão de pontes no grupo com retinopatia, sugerindo maior comprometimento do fluxo coronário neste grupo.

O estudo BARI 2D, em andamento, poderá esclarecer dúvidas em relação a evolução tardia entre diabéticos submetidos à angioplastia ou RM ou ao tratamento clínico com drogas sensibilizadoras de insulina.

Resumo

O aumento da obesidade e conseqüentemente do diabetes mellitus atingem níveis alarmantes. Na população geral a prevalência de DM2 é de 7-8% e no pronto-socorro ocorre em torno de 30-40% dos pacientes. A principal causa de morte em DM2 é a doença arterial coronária. O infarto do miocárdio em DM2 apresenta mortalidade 2 vezes superior à dos não diabéticos. A hiperglicemia na fase aguda do infarto do miocárdio agrava o prognóstico, principalmente em pacientes não diabéticos.

Fig. 15 - Clique na imagem para ampliar

O controle glicêmico intensivo é necessário para evitar complicações. O tratamento clínico convencional em pacientes diabéticos com DAC apresenta evolução desfavorável após o 1º ano de seguimento em relação à angioplastia ou à cirurgia. O uso de stent farmacológico em relação ao stent convencional apresenta vantagem no 1º ano de seguimento devido à diminuição da restenose, porém, a partir do 2º ano essa vantagem desaparece pelo aumento da ocorrência de trombose intra-stent. A RM em diabéticos apresenta mortalidade hospitalar pouco superior em relação a não diabéticos relacionada a causas não cardíacas. Os resultados tardios foram melhores em relação à angioplastia quando foi utilizada a artéria mamária como enxerto.

Diante dessas evidências endocrinologistas, cardiologistas e clínicos devem estar atentos para fazer o diagnóstico precoce de aterosclerose subclínica e de isquemia miocárdica em pacientes diabéticos para instituir tratamento clínico agressivo em nível de prevenção secundária e evitar complicações cardiovasculares.

Referências bibliográficas:

Wajchenberg B L. Macroangiopatia do diabetes mellitus, São Paulo/AC Farmacêutica 2006.
The Task Force on diabetes and Cardiovascular diseases of the European society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of diabetes (EASD)Guidelines on diabetes, pre-diabetes,and cardiovascular diseases:executive summary.Eur Heart J 28,88-136, 2007.
Koivisto VA,Stevens LK, Mattock M Ebeling P,Muggeo M Stephenson J, Idzior-Walus B.Cardiovascular disease and its risk factors in IDDm in Europe.EURODIAB IDDM complications Study Group.Diabetes Care 19:689-697, 1996.
Tuomilehto J,Borch- Jonhsen K,Molarius A Forsen T, Rastenyte D Sarti C Reunanen A Incidence of cardiovascular disease in type 1 ( insulin dependent ) diabetic subjects with and without diabetic nephropathy in Finland.Diabetologia 41;784-794, 1998.
Samtaguida PL Balion C, Hunt D Morrison K, Gerstein H, Raina P, Booker L, Yazdi H. Diagnosis, prognosis and treatment of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Summary, evidence report/technology assessment nO 128 AHRQ Pub No 05-E026-1 Rockville MD; Agency for healthcare research and quality. August 2005.
Rijkelijkhuizen J M,Boulter LM, Nijpels G, Stehouwer CDA,Heine J M,Boulter LM, Nijpels G, Stehouwer CDA,Heine RJ ,Dekker JM. High risk of cardiovascular mortality in individuals with impaired fasting glucose is explained by conversion to diabetes. Diabetes Care 30:332-336, 2007.
Ninomiya JK,L´Italien G,Criqui MH,Whyte JL,Gamst A,Chen RS.Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 109:42-46, 2004.
McGill HC Jr,McMahan CA,Malcom GT ,Oalmann MC,Strong JP for the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group.Relation of glycohemoglobin and adiposity to atherosclerosis in youth. Arterioscler Thromb Vasc Biol 15:431-440, 1995.
Nielson C,Lange T,Hadjokas N.Bood glucose and coronary artery disease in nondiabetic patients.Diabetes Care 29:998-1001, 2006.
Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. N Engl J Med.
Kannel WB. Silent myocardial ischemia and infarction: Insights from the Framingham Study. Clin Cardiol 4: 5583-5591, 1986.
Chiarello M, Indolfi C, Cotecchia M,et al. Asymptomatic transient ST-changes during ambulatory ECG monitoring in diabetic patients. Am Heart J 110:529-534, 1985.
Nesto RW, Philips KT, Ket KG, et al. Angina and exertional myocardial ischemia in diabetic and non diabetics: assesment by exercise thallium scintigraphy. Ann Intern Med 108: 170-175, 1988.
Niakan E., Harati Y, Rolak LA, et al. Silent myocardial infarction and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Arch Intern Med 46: 2229-2230, 1986.
Marchant B, Umachandran V, Stevenson R, et al. Silent myocardial ischemia : role of subclinical neuropathy in patients with and without diabetes. J Am Coll Cardiol 22:1433-1437, 1993.
Ahluwalia G, Jain P, Chugh SK, et al. Silent myocardial ischemia in diabetics with normal autonomic function. Int J Cardiol 48: 147-153, 1995.
Burke GL, Evans GW, Riley WA, et al. Arterial wall thickness is associated with prevalent cardiovasular disease in middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC ) study. Stroke 26:386-391, 1995.
O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA,et al. for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Carotid –artery intimaand media thicknessas a risk factor for myocardial infarctionand stroke in older adults. N Engl J Med 340:14-22, 1999.
Haffner SM, Agostino RD Jr, Saad MF, et al. Carotid artery atherosclerosis in type-2 diabetic and non-diabetic subjects with and without symptomatic coronary artery disease( The Insulin Resistance and Atherosclerosis Study. Am J Cardiol 85:1395-1400, 2000.
Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, et al. Mortality over a period of ten years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 326:381-386, 1992.
Leber AW, Knez A, Ziegler FV, et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography. A comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 46:147-154, 2005.
Arad Y, Goodman KJ, Roth M, et al. Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reative protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events. The St. Francis Heart Study. J Am Coll Cardiol 46:158-165.
Callaham PR, Froelicher VF, Klein J,et al. Exercise-induced silent ischemia: age, diabetes mellitus, previous myocardial infarction and prognosis. J Am Coll Cardiol 14:1175-1180, 1989.
Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L, et al. Significance of silent myocardial ischemia during exercise testing in patients with diabetes mellitus: a report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Am J Cardiol 68: 729-734, 1991.
Rubbler S, Gerber D, Reitano J, et al. Predictive value of clinical and exercise variables for detection of coronary artery disease in men with diabetes mellitus. Am J Cardiol 59:1310-1313, 1987.
Kamalesh M, Matorin R, Sawada S. Prognostic value of a negative stress echocardiographic study in diabetic patients. Am Heart J 143: 163-168, 2002.
Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group. Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in non-insulin dependent diabetes mellitus, AmJ Cardiol 79:134-139, 1997.
American Diabetes Association Consensus Development Conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes. Diabetes Care 21: 1551-1559, 1998.
Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A report of American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee on Exercise Testing ). Circulation 96:345-354, 1997.
Wackers FJ Th, Young LH, Inzucchi SE, Chiun DA, et al. for the detection of ischemia in Asymptomatic Diabetics ( DIAD) Investigators. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetics subjects: the DIAD study. Diabetes Care 27: 1954-1961, 2004.
Rajagolapan N, Miller TD, Hodge DO,et al. Identifying high-risk asymptomatic diabetic patients who are candidates for screening stress single-photon emission computed tomography imaging. Am J Coll Cardiol 45:43-49, 2005.
Zellwegger MJ, Hachamovitch R, Kang X,et al. Prognostic relevance of symptoms versus objective evidence of coronary artery disease in diabetic patients. Eur Heart J 25:543-550, 2004.
Nahser Jr PJ, Brown RE, Oskarsson H. Maximal coronary flow reserve and coronary vasodilation in patients with diabetes mellitus. Circulation 91:635-640, 1995.
Youkoyama I, Momomura SI, Ohtake T, et al. Reduced myocardial flow reserve in non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 30:1472-1477, 1997.
Jeseloff NE, Feinglos M,Granger CB,et al. Outcomes of diabetic patients following acute myocardial infarction : a review of the major thrombolytics trials. Coron Art Dis 67:223-9, 1996.
Mak KH, Moliterno DJ, Granger CB, et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era of the acute myocardial infarction. Gusto-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 30:171-179, 1997.
Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T, et al. Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acute myocardial infarction in the coronary intervention era. Am Heart J 150:814-820, 2005.
Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction. Implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation 111:3078-3086, 2005.
Goyal A, Mahaffey KW, Durham NC, et al. for the Cardinal Investigators – Drop in glucose level following acute myocardial infarction predicts improved survival in nondiabetis patients, regardless of baseline glucose level. Circulation 112:3628, 2005.
Malmberg K, Rydén L, Efendic S, et al. Ramdomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 26:57-65, 1995.
Malmberg K, Rydén L, Wedel H, et al. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 26,650-661, 2005.
Hasdai D, Granger CB, Srivatsa SS, et al.Diabetes mellitus and outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction: lessons from the GUSTO-IIb angioplasty substudy. J Am Coll Cardiol 35:1502-1512, 2000.
The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 335:217-225, 1996.
Van Belle E, Bauters C, Hubert E, et al. Restenosis rates in diabetic patients. A comparison of coronary stenting and balloon angioplasty in native coronary vessels. Circulation 96:1454-1460, 1997.
Kornowski R, Mintz GS, Kent KM, et al. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary intervention is due to exaggerated intimal hyperplasia. Circulation 95:1366-1369, 1997.
Takagi T, Yamamura A, Tamita K, et al. Pioglitazone reduces neointimal tissue proliferation after coronary stent implantation in type 2 diabetes mellitus: an intravascular ultrasound scanning study. Am Heart J 146 (2) :ES, 2003.
Kornowski R, Mintz GS, Lansky AJ, et al. Paradoxic decreases in atherosclerotic plaque mass in insulin-treated diabetic patients. Am J Cardiol 81:1298-1304, 1998.
Marso SP, Ellis SG, Tuzcu M, et al. The importance of proteinuria as a determinant of mortality following percutaneous coronary revascularization in diabetics. J Am Coll Cardiol 33:1269-1277, 1999.
Serruys PW, Kutryk MJB,Ong ATL. Coronary-artery stents. N Engl J Med 354:483-495, 2006.
Dibra A, Kastrati A, Mehili J, et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med 353:663-670, 2005.
Spaulding C, Daemen J, Boersma E, et al. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metals stents. N Engl J Med 356:989-997, 2007.
Carson JL, Scholz PM, Chen AY, et al. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 40:418-423, 2002.
Weintraub WS, Stein B, Kosinski A, et al. Outcome of coronary bypass surgery versus coronary angioplasty in diabetic patients with multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 31(1):10-19, 1998.
Barsilay JI, Kronmal RA, Bittner V, et al. Coronary artery disease and coronary bypass grafting in diabetics patients aged >65 years ( report from CASS registry). Am J Cardiol 74:334-339, 1994.
Lawrie GM, Morris GC, Glaeser GH, et al. Influence of diabetes mellitus on the results of coronary bypass surgery: follow-up of 212 diabetic patients 10 to 15 years after surgery. JAMA 256(21):2967-2971, 1986.
Soares P, Hueb WA, Lemos PA, et al. Coronary revascularization ( Surgical or percutaneous ) decreases mortality after first year in diabetic subjects but not in nondiabetic subjects with multivessel disease: an analysis from Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). Circulation 114:420-424, 2006.
Ono T, Kobayashi J, Sasako Y, et al. The impact of diabetic retinopathy on long-term out come following coronary bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 40:428-436, 2002.

Leituras adicionais:

Managing Cardiometabolic Complexities: will new stratagies treatments impact disease progression? (conjunto de 5 aulas com som)
Aulas do Congresso do IDF – dezembro de 2006 – Africa do Sul
Risco cardiometabólico – Sandra Ferreira e Marilia Brito
Diretrizes da SBD - 2006

Voltar

Capítulo 5

Dra. Cândida Parisi

Introdução

É incontestável o fato de que pacientes diabéticos são freqüentemente acometidos por complicações nos membros inferiores, como neuropatia periférica sensitivo-motora, doença vascular periférica, úlceras nos pés, artropatia de Charcot e infecções. Também é incontestável a evidência de que estas complicações são responsáveis por inúmeros gastos, amputações e elevada morbi-mortalidade(1,2,3). Nesse contexto e com base nos vários estudos sobre o ônus do “pé diabético” e suas implicações, podemos afirmar que esta complicação é considerada uma das mais graves.(4)

A OMS (Organização Mundial da Saúde) define o "pé diabético" da seguinte forma: "situação de infecção, ulceração ou também destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica, nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus".

Estas anormalidades neurológicas e vasculares relacionadas podem ocorrer de forma isolada ou concomitante. São estes achados clínicos que permitem classificar o "pé sob risco de ulceração" em neuropático, isquêmico (ou vascular) ou neuro-isquêmico, segundo o Consenso Internacional sobre Pé Diabético (CIPD), de 2001(5) como mostra a tabela 1.

Clique na imagem para ampliar!

Edelson et al, em 1996, mostraram que, apesar de toda a gravidade, as complicações dos pés em pacientes diabéticos constituem questões ainda muito subestimadas pelos profissionais de saúde, quando não totalmente esquecidas ou inadequadamente avaliadas.

No presente capítulo apresentaremos uma abordagem prática da "síndrome do pé diabético" e suas principais implicações. Para tanto, apresentaremos inicialmente seu diagnóstico clínico, segundo as diretrizes do "International Working Group on the Diabetic Foot" (5).

A avaliação clínica deve incluir:

Inspeção e histórico:
Faz parte desta avaliação inicial observar a presença de quaisquer anormalidades na estrutura e tegumento dos pés, tais como deformidades (pés cavos, hálux valgo, unhas em telha), calos, queratoses, calosidades, etc. Deve-se também obter o histórico de úlceras e/ou amputações prévias, assim como da Neuro-artropatia de Charcot.

Pesquisa da neuropatia:
O principal elemento causal das úlceras é a neuropatia periférica sensitivo-motora, que leva à perda da sensibilidade protetora nociceptiva cutânea. Este é o elemento permissivo central, responsável pelo processo através do qual o trauma não percebido, repetitivo num mesmo local (que pode ser originado simplesmente pela pressão de uma costura interna no calçado), causa a agressão tecidual que progride para os vários tipos de úlcera enfrentados em nossa rotina. Paralelamente, ao discutirmos as estratégias de prevenção, o ponto crucial é justamente a capacidade de identificarmos os indivíduos de risco. Os principais métodos de avaliação da neuropatia periférica sensitivo-motora no diabetes são bem definidos, reprodutíveis e de baixo custo: a pesquisa da sensibilidade protetora com o monofilamento de Semmes-Weinstein de 10g e a da sensibilidade vibratória com o diapasão de 128 Hz, conforme mostra a figura 1.

Fig. 01 - Clique na imagem para ampliar

Avaliação vascular:
Apesar de menos freqüente como causa básica de ulcerações, a doença vascular periférica (DVP) não pode ser menosprezada. A grande maioria dos maus desfechos está relacionada à presença de DVP (3). Sua pesquisa durante o exame clínico inclui a palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores, como mostra a figura 2.

Fig. 02 - Clique na imagem para ampliar

É através do conjunto dessas avaliações que podemos identificar os pacientes de risco para o desenvolvimento de úlceras, ou seja, os portadores da "síndrome do pé diabético", e, ao mesmo tempo, classificá-los conforme a incidência e gravidade das úlceras, conforme mostra a tabela 1.

Complicações: Úlcera & infecção e Neuroartropatia de Charcot

Úlcera & infecção

A ulceração é a mais importante e freqüente complicação associada à síndrome do pé diabético. Sua associação com infecções e amputações é indiscutível. Quanto mais precoce e adequada for a abordagem da úlcera, maiores serão as possibilidades de sucesso e menores os riscos de amputação (1).

Algumas informações são essenciais para a avaliação de uma lesão. Os vários sistemas de classificação das úlceras neuroisquêmicas dos pés no diabetes (figura 3) – Wagner (tabela 4), UTHSC (tabela 3), SAD (tabela 2) (6,7,8) – procuram detalhar estas informações: localização das úlceras, sua profundidade, presença de neuropatia, de infecção, de doença vascular periférica, evolução e tempo de lesão. Ainda não existe consenso quanto ao melhor sistema. Os três acima mencionados têm sido utilizados nos mais conceituados centros de tratamento das complicações dos pés em pacientes diabéticos.

Fig. 03 - Clique na imagem para ampliar

clique na imagem para ampliar!

Frente a uma lesão, é obrigatório detectar a presença de osteomielite ou de infecção das partes moles, assim como proceder ao seu tratamento, seja ele cirúrgico, no caso da osteomielite extensa, medicamentoso, ou ambos, conforme mostra a tabela 5 (9).

clique na imagem para ampliar!

Antibioticoterapia em pé diabético

A seleção dos antibióticos mais indicados para o tratamento das lesões infectadas do pé diabético deve ser definida em função da gravidade da infecção, conforme resume o texto abaixo.

Infecções leves

Pacientes da comunidade:
- Cefalosporina de 1ª geração- uso oral, 14 dias ou
- Amoxacilina/Clavulanato- uso oral, 14 dias
- Alérgicos aos betalactâmicos: Clindamicina + Ciprofloxacina- uso oral- 14 dias

Pacientes relacionados aos serviços de saúde:
- Ertapenem- uso IM, 14 dias

Pacientes com infecções hospitalares:
- Considerar perfil de resistência local

Infecções moderadas

Pacientes da comunidade:
- Ertapenem - uso IM ou EV, 14 a 21 dias

Pacientes relacionados aos serviços de saúde:
- Ertapenem + Teicoplanina- uso EV, 14 a 21 dias

Pacientes com infecções hospitalares:
- Considerar perfil de resistência local

OBS.: Se o envolvimento ósseo for confirmado, o tempo de tratamento deverá ser estendido para 4 a 6 semanas.

Infecções graves

Pacientes da comunidade:
- Ertapenem + Teicoplanina - uso IM ou EV, 14 a 21 dias

Pacientes relacionados aos serviços de saúde:
- Cefepime ou Piperacilina/tazobactan + Teicoplanina - uso EV, 14 a 21 dias

Pacientes com infecções hospitalares:
- Considerar perfil de resistência local

OBS.: Se o envolvimento ósseo for confirmado o tempo de tratamento deverá ser estendido para 4 a 6 semanas

Em todos os pacientes, o esquema de antimicrobianos deverá ser reavaliado com os resultados de culturas ou em 48 horas mediante falha terapêutica clínica.

Os pacientes com risco para infecções fúngicas deverão fazer uso de derivados imidazólicos quando necessário.

Todos os pacientes deverão ser avaliados quanto a situação vacinal para o tétano.

A avaliação criteriosa da estrutura dos pés nunca deve ser esquecida, visando detectar a presença de alterações biomecânicas ou de patologias ortopédicas que mereçam abordagem específica, tais como, por exemplo, as deformidades em equino, as luxações dos sesamóides do hálux, as alterações funcionais dos metatarsos, etc, que muitas vêzes passam despercebidas e são fatores de recidiva das alterações. O aspecto cirúrgico ortopédico será detalhado posteriormente.

Neuro-artropatia de Charcot

Jean Martin Charcot
(1825-1893)

Complicação neurológica pouco conhecida, até alguns anos atrás era relacionada principalmente à sífilis terciária. Em decorrência da grande prevalência de diabetes, vem aumentando em freqüência ultimamente. No entanto, continua sendo sub-diagnosticada, principalmente nas fases iniciais, momento em que a abordagem adequada e precoce confere bom prognóstico. O mesmo bom prognóstico não pode ser esperado nas fases adiantadas, quando encontramos deformidades já instaladas. Muitas vezes ocorre o desabamento completo do arco plantar, com áreas anormais de pressão plantar, em geral associadas a proeminências ósseas. Essas áreas apresentam alto risco para o desenvolvimento de úlceras, cuja abordagem é bastante difícil, não raramente complicando-se com processos infecciosos locais (Osteomielite) e amputação (figura 4) (10,11,12).

Fig. 04 - Clique na imagem para ampliar

Na prática clínica, classificamos a Artropatia de Charcot (AC) em 3 fases: aguda, intermediária e crônica. Na fase aguda o processo de destruição articular está em curso e a atividade inflamatória é intensa. Nessa fase observam-se tanto luxações quanto micro-fraturas e, eventualmente, fraturas maiores. Na fase crônica o processo encontra-se instalado, sem atividade osteoclástica ou osteoblástica. A fase intermediária, por sua vez, tem como característica a redução do processo inflamatório. A aplicação rotineira das classificações de Eichenholts e Schon auxiliam na definição, estadiamento e planejamento terapêutico (tabela 6) (13, 14). Eichenholts faz a correlação dos achados clínicos com as alterações radiológicas [Eichenholts I (aguda) - desenvolvimento; Eichenholts II (intermediária) - coalescência; Eichenholts III (crônica) - reconstrução]. Schon faz uma descrição clínica baseada no grau de deformidade que o paciente apresenta no arco plantar [estágio A - arco preservado; B - arco retificado; C - pé em mata-borrão] (figura 5)

clique na imagem para ampliar!

Fig. 05 - Clique na imagem para ampliar

A suspeita de AC deve ser levantada sempre que um paciente diabético com pé neuropático apresentar quadro de edema, aumento de temperatura no pé ou dor - lembrando que a sensibilidade dolorosa profunda não é comprometida pela ND. Habitualmente, após um trauma não percebido, a evolução da complicação ocorre na seguinte seqüência: inflamação e luxação, micro-fraturas, fraturas maiores, destruição do arcabouço articular do segmento acometido, expansão do processo para outros segmentos articulares e, na fase final, desorganização estrutural global. Esse será o curso da complicação, a menos que as medidas adequadas sejam tomadas.

Com relação à localização anatômica, a AC atinge preferencialmente as regiões enumeradas na figura 6.

Fig. 06 - Clique na imagem para ampliar

Diagnóstico e abordagem: Como agir frente à dúvida diagnóstica: Artropatia de Charcot ou infecção?

Um diagnóstico diferencial importante, por vezes difícil, que deve ser considerado na AC e que pode causar muitas dúvidas é: Charcot com osteomielite vs. Charcot sem osteomilite. A presença de toxemia sistêmica, aumento acentuado da hemossedimentação, descompensação da glicemia e o comprometimento do estado geral, mormente se houver ulceração ativa com teste de sondagem óssea ("probe to bone") positivo, indicam fortemente a osteomielite. Isto é válido quer haja Charcot concomitante ou não (tabela 7).

clique na imagem para ampliar!

No Charcot isolado, o paciente está bem e o exame de imagem está ruim; quando há osteomielite (com ou sem Charcot), ambos estão ruins. A conduta sempre passa por imobilização e retirada da carga. Após uma ou duas semanas, se o quadro inflamatório não tiver melhorado significativamente, pode-se iniciar uma antibioticoterapia empírica. Se posteriormente for confirmada a presença de osteomielite e esta for extensa, a limpeza cirúrgica deverá ser realizada. Deve-se lembrar que, durante a limpeza cirúrgica, é obrigatório coletar tecido ósseo para cultura e antibiograma. Deve-se também atentar ao fato de que todo e qualquer procedimento cirúrgico em portador de AC irá ocorrer em ossos com qualidade comprometida, e que a abordagem deverá procurar viabilizar ao máximo a recuperação da deambulação.

Adotar, concomitantemente, medidas que sejam adequadas para as duas situações: antibióticos e imobilização (14). As medidas subseqüentes devem incluir:

Avaliação radiológica buscando alteração no arcabouço articular, presença de sinais de luxação ou microfraturas. Nos casos de lesão de difícil avaliação radiológica, a ressonância magnética é considerada padrão ouro para diferenciação entre fratura por osteomielite ou por articulação neuropática.

Retirada da carga e imobilização com gesso ou robofoot.

Medidas da temperatura cutânea local podem auxiliar. Habitualmente a região acometida pela AC em fase aguda apresenta mais de dois graus de diferença em relação à mesma região no membro contra-lateral.

Seguimento periódico: observar variações na temperatura e evolução radiológica.

Avaliação, na fase crônica, de indicação cirúrgica.

Cooper

“Bom cirurgião é aquele que consegue amputar. Melhor cirurgião aquele que consegue salvar um membro.” Sir Astley Paston Cooper (1768-1841)

Cirurgia no pé diabético

Apesar de proferida no século XVIII, a frase ao lado, dita por um cirurgião, é atual e aplica-se perfeitamente ao profissional que trabalha com o portador de pé diabético. A afirmação demonstra de forma muito clara qual o principal objetivo da abordagem no pé diabético: salvá-lo. Entretanto, não basta salvar o membro, é necessário que o deixemos com plenas condições de executar sua função primordial: absorver o peso do indivíduo e permitir a sua locomoção.

Felizmente o aumento do conhecimento e a evolução das técnicas cirúrgicas têm trazido resultados bastantes favoráveis na abordagem, tanto preventiva quanto curativa no pé diabético, de modo que cirurgias em pé diabético deixam cada vez mais de serem sinônimo apenas de amputação. (16,17,18)

Essa abordagem parte do princípio de que algumas situações ortopédicas no pé neuropático como, por exemplo, alterações biomecânicas e deformidades que dificultam o uso de calçados, são de grande risco para o desenvolvimento de úlceras e podem ser corrigidas cirurgicamente. A correção cirúrgica objetiva evitar a ocorrência ou a recidiva de úlceras ou até complicações maiores (19,20) . Os resultados que observamos, não só na literatura como também em nossos serviços, são bastante animadores (figuras 7, 8 e 9).

Fig. 07 - Clique na imagem para ampliar

Fig. 09 - Clique na imagem para ampliar

Cabe citar também a discussão sobre as possibilidades cirúrgicas na Artropatia de Charcot, principalmente nos casos em que não há osteomielite, e quando as condições clínicas do paciente permitem. As intervenções cirúrgicas na AC têm como objetivo fixar o grupo ou grupos articulares acometidos, promover estabilidade, evitar a progressão da deformidade, retirar as proeminências ósseas e, principalmente, permitir que o paciente continue deambulando e, ao mesmo tempo, tenha o risco de ulceração minimizado. Indicadas e conduzidas adequadamente, estas cirurgias representam mais uma aquisição na abordagem da AC (19, 20)

Prevenção

Devemos considerar a prevenção como o foco maior na abordagem da síndrome do pé diabético. As evidências são indiscutíveis em relação à sua eficácia na diminuição do número de amputações. Em determinados centros de tratamento são reportadas reduções de até 80% dos eventos (17). A prevenção consiste na sistematização do atendimento ao portador da síndrome do pé diabético.

O diagnóstico precoce e a conscientização e orientação do paciente e seus familiares quanto às implicações desta complicação buscam obter a maior adesão possível a todos os cuidados necessários e exigidos (21). Estes cuidados incluem rotinas de higiene diária (figuras 10, 11 e 12), restrições ao caminhar descalço e orientações sobre calçados adequados, podendo chegar até à prescrição de calçados especiais e sob medida.

Fig. 10 - Clique na imagem para ampliar

Fig. 11 - Clique na imagem para ampliar

Fig. 12 - Clique na imagem para ampliar

Os calçados especiais têm indicação preventiva precisa nos casos de pé neuropático ou neuro-isquêmico com fatores de risco para ulceração que, numa abordagem inicial, não comportam indicação para correção cirúrgica; exemplos: deformidades nos dedos, calosidades plantares, alterações biomecânicas, etc. Este tipo de calçado, quer encontrado comercialmente, quer confeccionado sob medida, deve obrigatoriamente ser adequado ao comprimento, largura e altura do pé, obedecendo às seguintes características técnicas: ausência de costuras internas, forro macio, caixa anterior larga e alta, solado não flexível e salto de 2 a 3 cm (22, 23) (tabela 8 e figuras 13, 14 e 15).

clique na imagem para ampliar!

Fig. 13 - Clique na imagem para ampliar

Fig. 14 - Clique na imagem para ampliar

Fig. 15 - Clique na imagem para ampliar

De forma simplificada, a prescrição de calçados segundo a classificação de risco do pé (5) obedece à descrição abaixo (tabela 9):

clique na imagem para ampliar!

Em suma, a prevenção é a chave do sucesso terapêutico na abordagem da síndrome do pé diabético, porém deve ser prática constante na rotina de todo e qualquer profissional que atenda ao portador de diabetes.

Agradecimentos desta autora aos seguintes profissionais que contribuíram para este trabalho:

Dra. Ada Letícia Murro (médica pesquisadora do Grupo de Diabetes, HC-UNICAMP).

Dr. Érico Gurgel (médico residente da Endocrinologia, Depto. Clínica Médica, HC-UNICAMP).

Enfa. Regina Fukuda Sazaki (enfermeira do ambulatório de Pé Diabético, HC-UNICAMP).

Profa. Dra. Márcia Nery (Chefe do Grupo de Diabetes, HC-FMUSP).

Prof. Dr. Túlio Diniz Fernandez (Chefe do Grupo de Pé do IOT, HC-FMUSP).

Referências bibliográficas

GE Reiber, BA Lipsky and GW Gibbons, The burden of diabetic foot ulcers, Am J Surg 176;5S-10S, 1998.

Van Houtum WH, Lavery LA, Harkless LB. The impact of diabetes related lower-extremity amputations in the Netherlands. J Diabetes Complications, 10, 325-30, 1996.

Benotmane A, Mohammedi F, Ayad F, Kadi K, Azzouz A. Diabetic foot lesions: Etiologic and Prognostic factors. Diabetes Metab, 26;113-7, 2000.

Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley: Effect of extensive debridment and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Group .J Am Coll Surg;183(1):61-4, 1996.

Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum W H, Nabuurs-Franssen M H, Schaper NC: International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot ;. Diabetes Metab. Res Suppl 1: S84-92, 2000.

WAGNER FW: The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment. Foot Ankle 2:64 -122, 1981.

Armstrong Dg, Lavery La, Harkless Lb: Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection and vascular disease to the risk of amputation. Diabetes Care21 : 855-859,1998.

Treece Ka, Macfarlane Rm, Pound N, Game Fl, Jeffcoate Wj. Validation of a system of foot ulcer classification in diabetes mellitus. Diabet Med; 21(9):987-91, 2004.

Lima ALLM, Oliveira PRD, Paula AP, Zumiotti AV, Fernandes TD, Godoy A - Infecções em Pacientes Diabéticos com Lesões nos Pés: Protocolo de Abordagem Terapêutica, Prática Hospitalar, Ano VIII, no. 48, 2006.

Gazi A, Pound N; Macfarlane R,Treece K; Gam F,Jeffcoate W. Mortality in patients with diabetic neuropathic osteoarthropathy (Charcot foot) Diabetic Medicine Volume21-(11)1243, 2004.

Sanders LJ, Frykberg RG: Diabetic neuropathic osteoarthropathy: Charcot foot. In The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Levin ME, O'Neal LW, Bowker JH, Eds. New York, Churchill Livingstone, 297-338, 1991.

Young MJ, Marshall A, Adams JE, Selby PL, Boulton AJM: Osteopenia, neurological dysfunction, and the development of Charcot neuroarthropathy. Diabetes Care 18:34-38, 1995.

Eichenholtz, S.N.: Charcot Joints. Springfield, IL, Charles C. Thomas, 1966.

Schon, L C, Weinfeld S B, Horton GA, Resch S: Radiografic and Clinical Classification of Acquired Midtarsus Deformities, 19(6), 394-404, 1998.

Neuropathic arthopathy of the foot with and without superimposed osteomyelitis: MR imaging characteristics. Ahmadi ME, Morrison WB, Carrino JA, Schweitzer ME, Raikin SM, Ledermann HP. Radiology; 238(2):622-31, 2006.

Jude EB, Selby PL, Burgess J, Lilleystone P, Mawer EB, Page SR, Donohoe M, Foster AVM, Edmonds ME, Boulton AJM: Bisphosphonates in the treatment of Charcot neuroarthropathy: a double-blind randomised controlled trial. Diabetologia 44:2032-2037, 2001.

Jeffcoate WJ, Van Houtum WH: Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia.;47:2051-2058, 2004.

Wieman t. J.; Mercke Y. K.; Cerrito P. B. and Taber S.W. :Resection of the metatarsal head for diabetic foot ulcers. The American Journal of Surgery, vol 176, 5, pp 436-441, 1998.

Myerson, M.S., Henderson, M.R., Saxby, T., and Short, K.W.: Management of midfoot diabetic neuroarthropathy. Foot Ankle Int., 15:233-241, 1994.

Armstrong D & Frykberg RG Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition. Diabetic Med, 20:329-331, 2003.

Jeffcoate Wj, Harding Kj. Diabetic foot ulcers. Lancet. 2003 May 3;361(9368):1545-51

Boulton A & Jude E Therapeutic footwear in diabetes: the good, the bad, and the ugly? Diabetes Care, 27(7):1832-3, 2004.

Litzelman DK, Marriott DJ, Vinicor F: The role of footwear in the Prevention of Foot Lesions in Patients With NIDDM: Conventional wisdom or evidence-based practice? Diabetes Care, 20(2):156-62, 1997.

Leituras Adicionais Recomendadas

Cuidados com o pé diabético - Video produzido e apresentado por Dr. Walter Minicucci

Voltar