A síndrome do pé diabético e aspectos práticos e fisiopatologia
Capítulo 5
Dra. Cândida Parisi
ouça este capítulo:
Introdução
 |
É incontestável o fato de que pacientes diabéticos são freqüentemente acometidos por complicações nos membros inferiores, como neuropatia periférica sensitivo-motora, doença vascular periférica, úlceras nos pés, artropatia de Charcot e infecções. Também é incontestável a evidência de que estas complicações são responsáveis por inúmeros gastos, amputações e elevada morbi-mortalidade(1,2,3). Nesse contexto e com base nos vários estudos sobre o ônus do “pé diabético” e suas implicações, podemos afirmar que esta complicação é considerada uma das mais graves.(4)
A OMS (Organização Mundial da Saúde) define o "pé diabético" da seguinte forma: "situação de infecção, ulceração ou também destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica, nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus".
Estas anormalidades neurológicas e vasculares relacionadas podem ocorrer de forma isolada ou concomitante. São estes achados clínicos que permitem classificar o "pé sob risco de ulceração" em neuropático, isquêmico (ou vascular) ou neuro-isquêmico, segundo o Consenso Internacional sobre Pé Diabético (CIPD), de 2001(5) como mostra a tabela 1.
Clique na imagem para ampliar
Edelson et al, em 1996, mostraram que, apesar de toda a gravidade, as complicações dos pés em pacientes diabéticos constituem questões ainda muito subestimadas pelos profissionais de saúde, quando não totalmente esquecidas ou inadequadamente avaliadas.
No presente capítulo apresentaremos uma abordagem prática da "síndrome do pé diabético" e suas principais implicações. Para tanto, apresentaremos inicialmente seu diagnóstico clínico, segundo as diretrizes do "International Working Group on the Diabetic Foot" (5).
A avaliação clínica deve incluir:
- Inspeção e histórico:
Faz parte desta avaliação inicial observar a presença de quaisquer anormalidades na estrutura e tegumento dos pés, tais como deformidades (pés cavos, hálux valgo, unhas em telha), calos, queratoses, calosidades, etc. Deve-se também obter o histórico de úlceras e/ou amputações prévias, assim como da Neuro-artropatia de Charcot. - Pesquisa da neuropatia:
O principal elemento causal das úlceras é a neuropatia periférica sensitivo-motora, que leva à perda da sensibilidade protetora nociceptiva cutânea. Este é o elemento permissivo central, responsável pelo processo através do qual o trauma não percebido, repetitivo num mesmo local (que pode ser originado simplesmente pela pressão de uma costura interna no calçado), causa a agressão tecidual que progride para os vários tipos de úlcera enfrentados em nossa rotina. Paralelamente, ao discutirmos as estratégias de prevenção, o ponto crucial é justamente a capacidade de identificarmos os indivíduos de risco. Os principais métodos de avaliação da neuropatia periférica sensitivo-motora no diabetes são bem definidos, reprodutíveis e de baixo custo: a pesquisa da sensibilidade protetora com o monofilamento de Semmes-Weinstein de 10g e a da sensibilidade vibratória com o diapasão de 128 Hz, conforme mostra a figura 1.
Fig. 01 - Clique na imagem para ampliar
- Avaliação vascular:
Apesar de menos freqüente como causa básica de ulcerações, a doença vascular periférica (DVP) não pode ser menosprezada. A grande maioria dos maus desfechos está relacionada à presença de DVP (3). Sua pesquisa durante o exame clínico inclui a palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores, como mostra a figura 2.
Fig. 02 - Clique na imagem para ampliar
É através do conjunto dessas avaliações que podemos identificar os pacientes de risco para o desenvolvimento de úlceras, ou seja, os portadores da "síndrome do pé diabético", e, ao mesmo tempo, classificá-los conforme a incidência e gravidade das úlceras, conforme mostra a tabela 1.
Complicações: Úlcera & infecção e Neuroartropatia de Charcot
Úlcera & infecção
A ulceração é a mais importante e freqüente complicação associada à síndrome do pé diabético. Sua associação com infecções e amputações é indiscutível. Quanto mais precoce e adequada for a abordagem da úlcera, maiores serão as possibilidades de sucesso e menores os riscos de amputação (1).
Algumas informações são essenciais para a avaliação de uma lesão. Os vários sistemas de classificação das úlceras neuroisquêmicas dos pés no diabetes (figura 3) – Wagner (tabela 4), UTHSC (tabela 3), SAD (tabela 2) (6,7,8) – procuram detalhar estas informações: localização das úlceras, sua profundidade, presença de neuropatia, de infecção, de doença vascular periférica, evolução e tempo de lesão. Ainda não existe consenso quanto ao melhor sistema. Os três acima mencionados têm sido utilizados nos mais conceituados centros de tratamento das complicações dos pés em pacientes diabéticos.
Fig. 03 - Clique na imagem para ampliar
clique na imagem para ampliar
clique na imagem para ampliar
clique na imagem para ampliar
Frente a uma lesão, é obrigatório detectar a presença de osteomielite ou de infecção das partes moles, assim como proceder ao seu tratamento, seja ele cirúrgico, no caso da osteomielite extensa, medicamentoso, ou ambos, conforme mostra a tabela 5 (9).
clique na imagem para ampliar
Antibioticoterapia em pé diabético
A seleção dos antibióticos mais indicados para o tratamento das lesões infectadas do pé diabético deve ser definida em função da gravidade da infecção, conforme resume o texto abaixo.
Infecções leves
- Pacientes da comunidade:
- Cefalosporina de 1ª geração- uso oral, 14 dias ou
- Amoxacilina/Clavulanato- uso oral, 14 dias
- Alérgicos aos betalactâmicos: Clindamicina + Ciprofloxacina- uso oral- 14 dias
- Pacientes relacionados aos serviços de saúde:
- Ertapenem- uso IM, 14 dias
- Pacientes com infecções hospitalares:
- Considerar perfil de resistência local
Infecções moderadas
- Pacientes da comunidade:
- Ertapenem - uso IM ou EV, 14 a 21 dias
- Pacientes relacionados aos serviços de saúde:
- Ertapenem + Teicoplanina- uso EV, 14 a 21 dias
- Pacientes com infecções hospitalares:
- Considerar perfil de resistência local
OBS.: Se o envolvimento ósseo for confirmado, o tempo de tratamento deverá ser estendido para 4 a 6 semanas.
Infecções graves
- Pacientes da comunidade:
- Ertapenem + Teicoplanina - uso IM ou EV, 14 a 21 dias
- Pacientes relacionados aos serviços de saúde:
- Cefepime ou Piperacilina/tazobactan + Teicoplanina - uso EV, 14 a 21 dias
- Pacientes com infecções hospitalares:
- Considerar perfil de resistência local
OBS.: Se o envolvimento ósseo for confirmado o tempo de tratamento deverá ser estendido para 4 a 6 semanas
- Em todos os pacientes, o esquema de antimicrobianos deverá ser reavaliado com os resultados de culturas ou em 48 horas mediante falha terapêutica clínica.
- Os pacientes com risco para infecções fúngicas deverão fazer uso de derivados imidazólicos quando necessário.
- Todos os pacientes deverão ser avaliados quanto a situação vacinal para o tétano.
A avaliação criteriosa da estrutura dos pés nunca deve ser esquecida, visando detectar a presença de alterações biomecânicas ou de patologias ortopédicas que mereçam abordagem específica, tais como, por exemplo, as deformidades em equino, as luxações dos sesamóides do hálux, as alterações funcionais dos metatarsos, etc, que muitas vêzes passam despercebidas e são fatores de recidiva das alterações. O aspecto cirúrgico ortopédico será detalhado posteriormente.
Neuro-artropatia de Charcot
|
|
|
Jean Martin Charcot |
Complicação neurológica pouco conhecida, até alguns anos atrás era relacionada principalmente à sífilis terciária. Em decorrência da grande prevalência de diabetes, vem aumentando em freqüência ultimamente. No entanto, continua sendo sub-diagnosticada, principalmente nas fases iniciais, momento em que a abordagem adequada e precoce confere bom prognóstico. O mesmo bom prognóstico não pode ser esperado nas fases adiantadas, quando encontramos deformidades já instaladas. Muitas vezes ocorre o desabamento completo do arco plantar, com áreas anormais de pressão plantar, em geral associadas a proeminências ósseas. Essas áreas apresentam alto risco para o desenvolvimento de úlceras, cuja abordagem é bastante difícil, não raramente complicando-se com processos infecciosos locais (Osteomielite) e amputação (figura 4) (10,11,12).
Fig. 04 - Clique na imagem para ampliar
Na prática clínica, classificamos a Artropatia de Charcot (AC) em 3 fases: aguda, intermediária e crônica. Na fase aguda o processo de destruição articular está em curso e a atividade inflamatória é intensa. Nessa fase observam-se tanto luxações quanto micro-fraturas e, eventualmente, fraturas maiores. Na fase crônica o processo encontra-se instalado, sem atividade osteoclástica ou osteoblástica. A fase intermediária, por sua vez, tem como característica a redução do processo inflamatório. A aplicação rotineira das classificações de Eichenholts e Schon auxiliam na definição, estadiamento e planejamento terapêutico (tabela 6) (13, 14). Eichenholts faz a correlação dos achados clínicos com as alterações radiológicas [Eichenholts I (aguda) - desenvolvimento; Eichenholts II (intermediária) - coalescência; Eichenholts III (crônica) - reconstrução]. Schon faz uma descrição clínica baseada no grau de deformidade que o paciente apresenta no arco plantar [estágio A - arco preservado; B - arco retificado; C - pé em mata-borrão] (figura 5)
clique na imagem para ampliar
Fig. 05 - Clique na imagem para ampliar
A suspeita de AC deve ser levantada sempre que um paciente diabético com pé neuropático apresentar quadro de edema, aumento de temperatura no pé ou dor - lembrando que a sensibilidade dolorosa profunda não é comprometida pela ND. Habitualmente, após um trauma não percebido, a evolução da complicação ocorre na seguinte seqüência: inflamação e luxação, micro-fraturas, fraturas maiores, destruição do arcabouço articular do segmento acometido, expansão do processo para outros segmentos articulares e, na fase final, desorganização estrutural global. Esse será o curso da complicação, a menos que as medidas adequadas sejam tomadas.
Com relação à localização anatômica, a AC atinge preferencialmente as regiões enumeradas na figura 6.
Fig. 06 - Clique na imagem para ampliar
Diagnóstico e abordagem: Como agir frente à dúvida diagnóstica: Artropatia de Charcot ou infecção?
Um diagnóstico diferencial importante, por vezes difícil, que deve ser considerado na AC e que pode causar muitas dúvidas é: Charcot com osteomielite vs. Charcot sem osteomilite. A presença de toxemia sistêmica, aumento acentuado da hemossedimentação, descompensação da glicemia e o comprometimento do estado geral, mormente se houver ulceração ativa com teste de sondagem óssea ("probe to bone") positivo, indicam fortemente a osteomielite. Isto é válido quer haja Charcot concomitante ou não (tabela 7).
clique na imagem para ampliar
No Charcot isolado, o paciente está bem e o exame de imagem está ruim; quando há osteomielite (com ou sem Charcot), ambos estão ruins. A conduta sempre passa por imobilização e retirada da carga. Após uma ou duas semanas, se o quadro inflamatório não tiver melhorado significativamente, pode-se iniciar uma antibioticoterapia empírica. Se posteriormente for confirmada a presença de osteomielite e esta for extensa, a limpeza cirúrgica deverá ser realizada. Deve-se lembrar que, durante a limpeza cirúrgica, é obrigatório coletar tecido ósseo para cultura e antibiograma. Deve-se também atentar ao fato de que todo e qualquer procedimento cirúrgico em portador de AC irá ocorrer em ossos com qualidade comprometida, e que a abordagem deverá procurar viabilizar ao máximo a recuperação da deambulação.
Adotar, concomitantemente, medidas que sejam adequadas para as duas situações: antibióticos e imobilização (14). As medidas subseqüentes devem incluir:
- Avaliação radiológica buscando alteração no arcabouço articular, presença de sinais de luxação ou microfraturas. Nos casos de lesão de difícil avaliação radiológica, a ressonância magnética é considerada padrão ouro para diferenciação entre fratura por osteomielite ou por articulação neuropática.
- Retirada da carga e imobilização com gesso ou robofoot.
- Medidas da temperatura cutânea local podem auxiliar. Habitualmente a região acometida pela AC em fase aguda apresenta mais de dois graus de diferença em relação à mesma região no membro contra-lateral.
- Seguimento periódico: observar variações na temperatura e evolução radiológica.
- Avaliação, na fase crônica, de indicação cirúrgica.
|
|
|
“Bom cirurgião é aquele que consegue amputar. Melhor cirurgião aquele que consegue salvar um membro.” Sir Astley Paston Cooper (1768-1841) |
Cirurgia no pé diabético
Apesar de proferida no século XVIII, a frase ao lado, dita por um cirurgião, é atual e aplica-se perfeitamente ao profissional que trabalha com o portador de pé diabético. A afirmação demonstra de forma muito clara qual o principal objetivo da abordagem no pé diabético: salvá-lo. Entretanto, não basta salvar o membro, é necessário que o deixemos com plenas condições de executar sua função primordial: absorver o peso do indivíduo e permitir a sua locomoção.
Felizmente o aumento do conhecimento e a evolução das técnicas cirúrgicas têm trazido resultados bastantes favoráveis na abordagem, tanto preventiva quanto curativa no pé diabético, de modo que cirurgias em pé diabético deixam cada vez mais de serem sinônimo apenas de amputação. (16,17,18)
Essa abordagem parte do princípio de que algumas situações ortopédicas no pé neuropático como, por exemplo, alterações biomecânicas e deformidades que dificultam o uso de calçados, são de grande risco para o desenvolvimento de úlceras e podem ser corrigidas cirurgicamente. A correção cirúrgica objetiva evitar a ocorrência ou a recidiva de úlceras ou até complicações maiores (19,20) . Os resultados que observamos, não só na literatura como também em nossos serviços, são bastante animadores (figuras 7, 8 e 9).
Fig. 07 - Clique na imagem para ampliar
Fig. 09 - Clique na imagem para ampliar
Cabe citar também a discussão sobre as possibilidades cirúrgicas na Artropatia de Charcot, principalmente nos casos em que não há osteomielite, e quando as condições clínicas do paciente permitem. As intervenções cirúrgicas na AC têm como objetivo fixar o grupo ou grupos articulares acometidos, promover estabilidade, evitar a progressão da deformidade, retirar as proeminências ósseas e, principalmente, permitir que o paciente continue deambulando e, ao mesmo tempo, tenha o risco de ulceração minimizado. Indicadas e conduzidas adequadamente, estas cirurgias representam mais uma aquisição na abordagem da AC (19, 20)
Prevenção
Devemos considerar a prevenção como o foco maior na abordagem da síndrome do pé diabético. As evidências são indiscutíveis em relação à sua eficácia na diminuição do número de amputações. Em determinados centros de tratamento são reportadas reduções de até 80% dos eventos (17). A prevenção consiste na sistematização do atendimento ao portador da síndrome do pé diabético.
O diagnóstico precoce e a conscientização e orientação do paciente e seus familiares quanto às implicações desta complicação buscam obter a maior adesão possível a todos os cuidados necessários e exigidos (21). Estes cuidados incluem rotinas de higiene diária (figuras 10, 11 e 12), restrições ao caminhar descalço e orientações sobre calçados adequados, podendo chegar até à prescrição de calçados especiais e sob medida.
Fig. 10 - Clique na imagem para ampliar
Fig. 11 - Clique na imagem para ampliar
Fig. 12 - Clique na imagem para ampliar
Os calçados especiais têm indicação preventiva precisa nos casos de pé neuropático ou neuro-isquêmico com fatores de risco para ulceração que, numa abordagem inicial, não comportam indicação para correção cirúrgica; exemplos: deformidades nos dedos, calosidades plantares, alterações biomecânicas, etc. Este tipo de calçado, quer encontrado comercialmente, quer confeccionado sob medida, deve obrigatoriamente ser adequado ao comprimento, largura e altura do pé, obedecendo às seguintes características técnicas: ausência de costuras internas, forro macio, caixa anterior larga e alta, solado não flexível e salto de 2 a 3 cm (22, 23) (tabela 8 e figuras 13, 14 e 15).
clique na imagem para ampliar
Fig. 13 - Clique na imagem para ampliar
Fig. 14 - Clique na imagem para ampliar
Fig. 15 - Clique na imagem para ampliar
De forma simplificada, a prescrição de calçados segundo a classificação de risco do pé (5) obedece à descrição abaixo (tabela 9):
clique na imagem para ampliar
Em suma, a prevenção é a chave do sucesso terapêutico na abordagem da síndrome do pé diabético, porém deve ser prática constante na rotina de todo e qualquer profissional que atenda ao portador de diabetes.
Agradecimentos desta autora aos seguintes profissionais que contribuíram para este trabalho:
- Dra. Ada Letícia Murro (médica pesquisadora do Grupo de Diabetes, HC-UNICAMP).
- Dr. Érico Gurgel (médico residente da Endocrinologia, Depto. Clínica Médica, HC-UNICAMP).
- Enfa. Regina Fukuda Sazaki (enfermeira do ambulatório de Pé Diabético, HC-UNICAMP).
- Profa. Dra. Márcia Nery (Chefe do Grupo de Diabetes, HC-FMUSP).
- Prof. Dr. Túlio Diniz Fernandez (Chefe do Grupo de Pé do IOT, HC-FMUSP).
Referências bibliográficas
- GE Reiber, BA Lipsky and GW Gibbons, The burden of diabetic foot ulcers, Am J Surg 176;5S-10S, 1998.
- Van Houtum WH, Lavery LA, Harkless LB. The impact of diabetes related lower-extremity amputations in the Netherlands. J Diabetes Complications, 10, 325-30, 1996.
- Benotmane A, Mohammedi F, Ayad F, Kadi K, Azzouz A. Diabetic foot lesions: Etiologic and Prognostic factors. Diabetes Metab, 26;113-7, 2000.
- Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley: Effect of extensive debridment and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Group .J Am Coll Surg;183(1):61-4, 1996.
- Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum W H, Nabuurs-Franssen M H, Schaper NC: International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot ;. Diabetes Metab. Res Suppl 1: S84-92, 2000.
- WAGNER FW: The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment. Foot Ankle 2:64 -122, 1981.
- Armstrong Dg, Lavery La, Harkless Lb: Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection and vascular disease to the risk of amputation. Diabetes Care21 : 855-859,1998.
- Treece Ka, Macfarlane Rm, Pound N, Game Fl, Jeffcoate Wj. Validation of a system of foot ulcer classification in diabetes mellitus. Diabet Med; 21(9):987-91, 2004.
- Lima ALLM, Oliveira PRD, Paula AP, Zumiotti AV, Fernandes TD, Godoy A - Infecções em Pacientes Diabéticos com Lesões nos Pés: Protocolo de Abordagem Terapêutica, Prática Hospitalar, Ano VIII, no. 48, 2006.
Leituras Adicionais Recomendadas
- Cuidados com o pé diabético - Video produzido e apresentado por Dr. Walter Minicucci