Retinopatia Diabética
Capítulo 4
Dr. Eduardo Cunha de Souza
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A retinopatia diabética é uma complicação tardia do diabetes e assim como outras complicações tardias (neuropatia e nefropatia), depende de fatores multifatoriais para ser inicialmente detectada no exame de fundo de olho (diagnóstico clínico). Entre vários fatores multifatoriais envolvidos com complicações do diabetes, a presença de hiperglicemia crônica é obrigatória na fisiopatologia da retinopatia diabética, pois não há relato de retinopatia diabética clínica em humanos sem histórico de hiperglicemia crônica. Ao mesmo tempo, a presença de hiperglicemia crônica, não obrigatoriamente, causa retinopatia diabética, o que reforça a necessidade de outros fatores atuarem em sua manifestação clínica inicial. Fatores modificadores, de risco ou não (hipertensão arterial, nefropatia, desautonomia, gravidez, fumo, erro de refração), sobretudo genéticos, devem atuar em portadores de hiperglicemia crônica determinando o tempo de aparecimento (ou não) e grau da retinopatia diabética. Na prática, observa-se que tempo de diabetes (tempo de hiperglicemia crônica) continua sendo o fator de risco obrigatório e mais importante na manifestação clínica inicial da retinopatia diabética. Estimativas clássicas com respaldo científico suportam esta afirmação, provando que diabéticos com menos de 5 anos de doença, praticamente, não apresentam evidência de retinopatia ao exame de fundo de olho. Esta incidência aumenta para 50% nos diabéticos com 5 a 10 anos de doença e 70 a 90% naqueles com mais de 10 anos. Estes dados oftalmológicos também auxiliam o clínico geral no monitoramento do tempo de aparecimento do diabetes tipo 1 e 2. Os primeiros sinais fundoscópicos da retinopatia diabética são microaneurismas, observados na retina posterior, na região macular. Surgem como pequenas dilatações saculares avermelhadas e com bordas bem definidas na microcirculação retiniana (Figura 1). Ao exame microscópico, representam locais de proliferação endotelial capilar, provavelmente como resposta histopatológica ao efeito crônico e deletério da hiperglicemia crônica na circulação sanguínea retiniana (Figura 2). O exame de angiofluoresceinografia, além de melhor detalhar estas dilatações capilares como pontos hiperfluorescentes, pode auxiliar na detecção de outras, com dimensões menores e não visíveis clinicamente (Figura 3). De importante significado clínico, o encontro dos primeiros microaneurismas no paciente diabético indica a presença de vários anos de doença sistêmica.
Figura 1- Retinopatia diabética (olho direito) inicial com vários microaneurismas na retina posterior e área central macular.
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Figura 2 - Histopatologia de retinopatia diabética demonstrando microaneurismas na microcirculação retiniana.
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Figura 3 - Exame de angiofluoresceinografia (olho esquerdo) de paciente diabético mostrando a presença de múltiplos aneurismas na microcirculação retiniana do pólo posterior.
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Uma sucessão de sinais fundoscópicos costuma ocorrer a partir da instalação da retinopatia diabética inicial (fase não proliferativa). Permeação extravascular de elementos figurados do sangue (microhemorragias) e plasma (exsudatos duros), além de indicarem progressão da retinopatia, poderão ameaçar a qualidade da visão central se ocorrerem na área macular (hemorragia e edema). O edema de mácula é a causa mais frequente de redução visual central em diabéticos (Figura 4).
Figura 4 - Retinopatia diabética não proliferativa (olho esquerdo) mostrando microaneurismas, microhemorragias e exsudatos duros (seta) ameaçando focalmente a região macular (edema de mácula focal).
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A falta de uma atuação e controle no estado clínico geral (glicemia, pressão arterial, níveis lipídicos etc) e sobretudo oftalmológico (laser terapia, agentes anti edematosos, etc.), em geral, favorecem o agravamento da retinopatia diabética. A persistência de uma hipóxia crônica retiniana pode dar início à produção local de substâncias vasoativas (Vascular Endothelial Growth Factor e outras) na tentativa de compensar esta fase isquêmica da retinopatia diabética (fase pré proliferativa). Oclusão capilar (proliferação endotelial) e quebra difusa da barreira hemato retiniana resultam em novos achados fundoscópicos como manchas algodonosas, dilatação venosa e edema macular difuso (Figura 5). O exame de angiofluoresceinografia revela com mais detalhes um comprometimento vascular retiniano mais grave nesta fase (Figuras 6).
Figura 5 - Retinopatia diabética pré proliferativa (olho esquerdo) mostrando manchas algodonosas, dilatação venosa e edema macular difuso.
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Figura 6 - Angiofluoresceinografia (olho direito) indicando extensas áreas de isquemia retiniana e dilatação venosa (setas).
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Até atingir a fase pré proliferativa, as modificações fundoscópicas descritas se desenvolvem no interior do tecido retiniano (fases não proliferativa e pré proliferativa). O tratamento com laser (panfotocoagulação) das áreas isquêmicas retinianas tem como principal objetivo combater a hipóxia (VEGF) e evitar o aparecimento de neovasos intraretinianos (fase proliferativa) que crescem em direção à cavidade vítrea (Figura 7). Mais recentemente, a injeção intraocular de anti angiogênicos (Avastin e Lucentis) tem sido amplamente associada (ou não) com a laserterapia no tratamento da isquemia retiniana e do edema macular difuso (Figura 8 A).
Figura 7 - Retinografia (olho direito) evidenciando neovasos retinianos proliferando entre a superfície retiniana e cavidade vítrea (retinopatia diabética proliferativa).
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Figura 8 - (A) Fotografia demonstrando técnica de injeção intraocular. (B) Angiofluoresceinografia (olho direito) de paciente diabético com edema macular difuso pré e pós injeção intraocular de Lucentis. (C) OCT da área macular pré e pós tratamento do mesmo paciente.
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A instalação da fase proliferativa pode cursar com hemorragias pré retinanas (tração vítrea sobre neovasos) e descolamento tracional da retina, em geral, de indicação cirúrgica (vitrectomia), associada com laserterapia e anti angiogênicos (Figura 9).
Figura 9 – Retinografia de fase proliferativa da retinopatia diabética. Hemorragia extensa pré retiniana (esquerda) e descolamento tracional da retina posterior (direita)
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A disposição atual de avanços no entendimento e manuseio da retinopatia diabética pode modificar seu curso clínico. O edema macular (causa mais frequente de redução visual central), apesar de poder ocorrer em qualquer fase fundoscópica da retinopatia diabética, deve ser abordado precocemente com melhor controle metabólico e avaliação de fatores de risco (hipertensão, nefropatia, hiperlipemia, infecção, fumo, sedentarismo etc.). A utilização de antiangiogênicos associados, ou não, com laserterapia é uma tendência atual, sobretudo nos pacientes com edema macular e redução visual central significativa. A persistência e recidiva do edema macular diabético (Figuras 8 B e C) deve ser monitorada com exames clínicos de rotina (3 a 6 meses) e OCT. A progressão da retinopatia para sua fase proliferativa pode ser prevenida pela fotocoagulação adequada com laser argônio. Casos refratários de edema macular e retinopatia proliferativa são considerados candidatos à remoção cirúrgica do vítreo e eventuais membranas pré-retinianas (vitrectomia posterior).